前列腺癌诊疗现状及展望

前列腺癌诊疗现状及展望•MRI及靶向穿刺在前列腺癌诊断中的应用•PSMAPET-CT的临床应用•mHSPC的综合治疗•mCRPC治疗的现状及未来MRI及靶向穿刺在前列腺癌诊断中的应用PRECISION研究，多中心，随机，非劣效研究纳入标准：既往无前列腺穿刺史，因PSA升高和/或DRE异常而怀疑PCa；PSA≤20ng/mlGS≥3+4定义为csPCa接受核磁阳性ElevatedPSAAbnormalDRERandomization不接受核磁不接受穿刺阴性经直肠12针系统穿刺靶向穿刺基于MRI结果认知融合/软件融合不做系统穿刺MRI及靶向穿刺在前列腺癌诊断中的应用MRI及靶向穿刺在前列腺癌诊断中的应用MRI可以作为首次前列腺穿刺活检前的评估手段MRI为基础的靶向穿刺优于标准的经直肠系统穿刺活检接受核磁阳性ElevatedPSAAbnormalDRERandomization不接受核磁不接受穿刺阴性经直肠12针系统穿刺靶向穿刺经直肠12针系统穿刺MRI及靶向穿刺在前列腺癌诊断中的应用•多中心、前瞻性、配对诊断研究•纳入标准：18-75岁；PSA≤20ng/ml；≤cT2c；既往无前列腺穿刺史•ISUP2组定义为csPCa251例入组mpMRIMRI+MRI-靶向穿刺未参考MRI基于MRI结果认知融合/软件融合53例(21%)198例(79%)经直肠12针系统穿刺MRI及靶向穿刺在前列腺癌诊断中的应用结果：•94/251例csPCa，仅由系统穿刺检出者13例（14%）；仅由靶向穿刺检出者19例（20%）；两种方法均检出者62例(66%)•csPCa的检出率：系统穿刺29·9%；靶向穿刺32.3%；系统穿刺附加值5.2%；靶向穿刺附加值7.6%结论：•系统穿刺和靶向穿刺在ISUP≥2级PCa的检出率上无明显差异;两种方式相结合能提高检出率，并且这两种方式都具有明显的附加值。首次穿刺前行mpMRI可以提高csPCa的检出率，但似乎并不能省略系统穿刺MRI及靶向穿刺在前列腺癌诊断中的应用•4MTrial•多中心、前瞻性研究•纳入626例首次穿刺活检的患者•纳入标准：50-75岁；PSA≥3ng/ml；既往无前列腺穿刺史核磁检查核磁阴性核磁阳性核磁引导下靶向穿刺2-4针系统性穿刺活检12针MRI及靶向穿刺在前列腺癌诊断中的应用•比较：在csPCa检出率方面，两组差异为2%，P=0.17但insignPCa检出率上，系统穿刺明显多于MRI靶向穿刺（25%vs.14%，P＜0.0001）总计：301例（48%）总计：247例（39%）MRI及靶向穿刺在前列腺癌诊断中的应用•仅对mpMRI阳性患者进行活检可以使需要活检的人数减少309/626（49％）未对mpMRI阴性的患者进行活检会导致13/309（4％）的csPCa漏诊。•仅做MRI引导穿刺，会漏诊（21+10）/626（5%）的csPCa•MRI及靶向穿刺在前列腺癌诊断中的应用•PSMAPET-CT的临床应用•mHSPC的综合治疗•mCRPC治疗的现状及未来PSMAPET-CT的临床应用研究方法：•多中心回顾性研究，2015-2017年140例中高危（Gleason≥7）前列腺癌（骨转移及新辅助治疗患者排除）•根治手术前行PSMAPET-CT及mpMRI检查，根治手术同时行扩大盆腔淋巴结清扫结果：术前PSMAPETCT阴性患者生化复发率16.7%，PSMAPETCT阳性患者生化复发率50%（P0.05）PSMAPETCT对于盆腔淋巴结转移的预测优于MRI，同时可以预测术后生发复发风险•MRI及靶向穿刺在前列腺癌诊断中的应用•PSMAPET-CT的临床应用•mHSPC的综合治疗•mCRPC治疗的现状及未来mHSPC的综合治疗北京医院泌尿外科Dept.ofUrology，BeijingHospital去势治疗MABIAD2014去势+化疗CHAARTEDSTAMPEDEGETUG152017去势+阿比特龙LATITUDESTAMPEDE去势+恩杂鲁胺2019ARCHESSTOMP研究SEER数据库研究慕尼黑注册研究HORRADSTAMPEDEH组原发灶/转移灶局部治疗34去势+阿帕鲁胺去势+化疗/新型内分泌治疗mHSPC的综合治疗北京医院泌尿外科Dept.ofUrology，BeijingHospital34•2061例患者随机分配至标准治疗组（n=1029）或标准治疗联合原发灶放疗组（n=1032）•中位年龄为68岁•ADT前的中位PSA为97ng/mL•1630例（79%）患者的Gleason评分为8-10•1836例（89%）患有骨转移•58%的患者有高转移负荷mHSPC的综合治疗北京医院泌尿外科Dept.ofUrology，BeijingHospital34•中位随访：37个月•对照组391例患者死亡（中位生存期46个月，3年生存率为62%）•放疗组370例死亡（中位生存期48个月，3年生存率为65%）•与对照组相比，放疗组无生存优势（P=0.451；HR0.92，95%CI0.80-1.06；P=0.266）：mHSPC的综合治疗北京医院泌尿外科Dept.ofUrology，BeijingHospital34•基线转移负荷较低患者：对照组3年生存率73%，放疗组为81%。放疗组的总生存期有显著改善（HR0.68;95%CI0.52-0.90;P=0.007）•在高转移负荷患者中未观察到两组间有差异•MRI及靶向穿刺在前列腺癌诊断中的应用•PSMAPET-CT的临床应用•mHSPC的综合治疗•mCRPC治疗的现状及未来TeoMY,etal.AnnuRevMed2019;70:479-499.*有临床III期阳性数据，但未获得美国FDA批准**基于临床II期TOPARP-A试验，获得FDA突破性认证***基于组织不确定的微卫星不稳定性，FDA批准放疗＋/-ADT手术主动监测临床局限性疾病PSA升高多西他赛阿比特龙临床转移阿帕鲁胺恩杂鲁胺*多西他赛阿比特龙恩杂鲁胺卡巴他赛阿比特龙恩杂鲁胺帕博利珠单抗**Ra-223奥拉帕尼***未去势去势抵抗未经选择的人群标志物选择的人群实线框：临床III期研究虚线框：临床II期研究前列腺癌临床状态模型以及不同临床状态下的治疗选择ADT：雄激素剥夺治疗；PSA：前列腺特异性抗原；nmCRPC：未转移去势抵抗前列腺癌；mCRPC：转移性去势抵抗前列腺癌mCRPC治疗的现状及未来mCRPC治疗的现状及未来遗传学检测不断增多，涌现出不同生物标记物相关的药物试验mCRPC治疗的现状及未来AR靶向治疗阿比特龙CYP17A1抑制剂已批准恩杂鲁胺AR拮抗剂已批准Orteronel(Tak-700)CYP17A1抑制剂正在进行临床评估Seviteronel(VT-464)CYP17A1抑制剂正在进行临床评估阿帕鲁胺(ARN-509)AR拮抗剂正在进行临床评估Darolutamide(ODM-201)AR拮抗剂正在进行临床评估化疗多西他赛紫杉醇已批准卡巴他赛紫杉醇已批准免疫治疗Sipuleucel-T治疗性疫苗已获FDA批准PROSTVAC-VF治疗性疫苗正在进行临床评估Ipilimumab(MDX-010)CTLA-4抑制剂正在进行临床评估纳武利尤单抗PD-1抑制剂正在进行临床评估帕博利珠单抗PD-1抑制剂正在进行临床评估AtezolizumabPD-L1抑制剂正在进行临床评估AvelumabPD-L1抑制剂正在进行临床评估骨靶向治疗双膦酸盐已批准狄迪诺塞麦RANKL抑制剂已批准Ra-223放射性核素已获FDA批准PARP抑制剂奥拉帕尼PARP抑制剂正在进行临床评估VeliparibPARP抑制剂正在进行临床评估RucaparibPARP抑制剂正在进行临床评估NiraparibPARP抑制剂正在进行临床评估TalazoparibPARP抑制剂正在进行临床评估其他新兴疗法和新型治疗靶点SelinexorXPO-1抑制剂正在进行临床评估SM88药物联合正在进行临床评估Cabozantinib酪氨酸激酶抑制剂正在进行临床评估Tasquinimod小分子抑制剂结果阴性177Lu-PSMA-617PSMA靶向治疗正在进行临床评估AR：雄激素受体；mCRPC：转移性去势抵抗性前列腺癌；PARP：聚腺苷二磷酸核糖聚合酶；PSMA：前列腺特异性膜抗原；RANKL：核因子kB配体的受体激活剂目前已有及在研的晚期前列腺癌治疗药物汇总mCRPC治疗的现状及未来放射性核素药物：Ra-223•Ra-223能模仿钙盐从而和骨矿物质羟基磷灰石结合形成复合物，靶向作用于骨更新快速区域1。•α-粒子可引起邻近肿瘤细胞的双链DNA断裂，从而对骨转移灶发挥抗肿瘤作用1。•α粒子作用范围100μm（2-10个细胞直径），对肿瘤周围正常骨组织和骨髓影响很小2。1.DuY,etal.EurJNuclMedMolImaging2017;44(10):1671-1678.2.ShoreND.Urology2015;85(4):717-24.Ra-223作用机制2靶向PSMA的放射性药物：177LU-PSMA•177LU是是一种可同时发射出β-射线及γ-射线的放射性核素1。•177LU发射的β-射线最大能量为0.5MeV，可穿透的有效组织厚度2mm，在用于治疗小病灶时可减少对病灶周围组织的损害1。•177LU的半衰期是6.73天1。1.EmmettL,etal.JMedRadiatSci2017;64(1):52-60.2.FerdinandusJ,etal.CurrOpinUrol2018;28(2):197-204.77LU-PSMA的作用机制2mCRPC治疗的现状及未来总结•mpMRI为基础的靶向穿刺活检可以提高csPCa的检出率，是否可以省略系统穿刺尚需进一步研究•PSMAPET-CT可以作为预测盆腔淋巴结转移以及根治手术术后生化复发的有效手段•mHSPC需要根据病人的危险分层采用不同的治疗方案•mCRPC的治疗选择多样，尚需进一步研究以确定治疗路径