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事件分析鱼骨图病人发生非计划性拔管的原因分析人方法其他当班护士未与病人充分沟通，了解病人感受工作繁忙护士长病人缺乏与家属及护士沟通对家属、病员重视程度评估不到位管道滑脱的危害性认识不足家属打盹，未能实施有效看护夜间病员自制力薄弱对管道的重要性认识不足管道的健康宣教不到位管道安全管理措施不到位缺乏工作责任心管道的宣教未引起家属及病员的重视经验不足巡视不到位对患者拔管行为缺乏预见性难以耐受拔出固执未采取有效约束措施
