非ST段抬高-心肌梗死患者的护理查房

非ST段抬高型心肌梗死患者的护理查房非ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持续超过20min，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，但心电图不具有典型的ST段抬高，而是表现为ST段正常，压低等非特征性改变的一类急性心肌梗死。发病机制非ST段抬高型心肌梗死与ST段抬高型心肌梗死相比，前者缺血区的血流常在发病后几分钟到几小时内就重建了，这是由于：完全阻塞的血栓早期溶解；原有的斑块破裂较快痊愈；血管痉挛缓解；在完全阻塞时有广泛的侧支循环；血栓总负荷较低。因而前向血流从未消失，这些机制均使心肌坏死较早停止，而限制了梗死的发展。可以认为非ST段抬高的心梗是介于ST段抬高的心梗和不稳定心绞痛的中间状态。非ST段抬高的心梗的心肌坏死在性质上常常表现为：较少的心肌坏死部位融合更多地集中在心肌壁的内1/3，因为血流恢复和(或)已形成的侧支循环可以防止坏死区跨越整个心室壁厚度，所以也有人叫它为非透壁性心肌梗死。临床表现非ST段抬高型心肌梗死的临床表现与不稳定型心绞痛（UA）相似，但症状更严重，持续时间更长。可表现为：1.休息时心绞痛；2.新发的严重心绞痛；3.加重性心绞痛。部分老年患者可能并无典型胸痛症状，而表现为恶心、呕吐、腹痛、牙痛、乏力、冒汗等不典型症状，临床医生必须非常慎重下诊断。心电图检查1、特征性改变：（1）、在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波，T波倒置。（2）、背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。心电图检查2、动态性改变：（1）、在起病数小时内可无异常或出现异常高大两只不对称的T波（2）、数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时~2天内出现病理性Q波，同时R波降低，为急性期改变。Q波在3~4天内稳定不变，此后大多永久存在。（3）、如果急性心肌梗死不进行治疗干预，抬高的ST段可在数天至两周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。（4）、数周至数月后，T波呈V型倒置，两支对称，为慢性期改变。病例介绍患者宋网娣，女，73岁，进食早餐后开始出现胸痛，位于剑突下，伴胸闷、心悸、出大汗，持续不缓解，其后逐渐出现胸骨后至喉咙口疼痛，家属送至邹区卫生院，查心电图房颤，ST-T变化。既往已有胸痛发作，休息时较多发，多持续数分钟自行缓解。为求进一步治疗，于2014-12-18推车入病房。异常指标谷草转氨酶71U/L↑乳酸脱氢酶684U/L↑肌酸激酶385U/L↑肌酸激酶同工酶62U/L↑肌红蛋白212.4ng/ml↑肌钙蛋白4.330ng/ml↑护理问题一胸痛与心肌缺血性坏死有关护理措施保证身心休息急性期发病后1~3天内绝对卧床休息尽量避免搬动，避免诱因减少疼痛发作。同时保持环境安静、整齐。减少探视，避免不良刺激，保持睡眠（1）疼痛护理:疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担需尽快止痛遵医嘱给予吗啡或哌替啶皮下或者肌肉注射，可同时使用硝酸甘油持续静脉滴注或者口服硝酸异山梨醇酯。并随时询问病人疼痛变化（2）吸氧：给予4~6L/min氧气吸入避免缺氧（3）病情观察检测心电图、心率、血压、血流动力学的变化，如有异常及时处理。观察尿量、意识改变。心电监护：在监护室行连续心电图、血压、呼吸监测3~5天，若发现室早5个/分，或多源室早、R—onT现象或者严重房室传导阻滞时，应警惕室颤或者心脏骤停可能发生，必须立即通知医生，并准备好除颤器焦虑、恐惧与剧烈胸痛造成的濒死感有关护理措施心理护理保持稳定情绪，病人心前区剧烈疼痛时，保证有一名护士陪在病人身边，家属安慰病人向病人说明多种治疗措施疼痛会慢慢缓解护理问题二护理问题三活动无耐力与心功能下降有关护理措施改善活动耐力给病人制定活动计划，限制最大活动量的指标是病人活动后出现呼吸加快或困难、脉搏过快或停止后3分钟未恢复。如活动时出现血压异常，胸痛，眩晕应该停止活动护理问题四有便秘的危险与长时间卧床和排便习惯改变有关护理措施一、防止便秘护理向病人强调预防便秘的重要性，食用富含纤维食物，注意饮水，遵医嘱长期服用缓泻剂，保证大便通畅。必要时应用润肠剂、低压灌肠等二、饮食护理合理饮食低热、低脂、低胆固醇，总热量不宜过高，以维持正常体重为度。少量多餐，多食含纤维素和果胶的食物，避免使用刺激性食品并发症1.心脏破裂常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心壁破裂，心室内血液进入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂，可引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。2.室壁瘤可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。并发症3.附壁血栓形成多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处出现涡流等原因而诱发血栓形成。血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。4.心律失常多发生在发病早期,也可在发病1～2周内发生,以室性早搏多见，可发生室性心动过速、心室颤动，导致心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期，多可恢复，少数需永久起搏器治疗。并发症5.心力衰竭和心源性休克可见于发病早期，也可于发病数天后出现，详见临床表现部分。6.心肌梗死后综合征一般在急性心肌梗死后2～3周或数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎，有发热、胸痛等症状，可反复发生，可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原的过敏反应。健康教育对整个人群进行健康知识教育，提高公民的自我保健意识，避免或改变不良习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等从而减少冠心病的发生。控制高危因素：针对冠心病的高危人群，如高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖吸烟以及有家族史等情况给予积极处理。当然，这些危险因素中有些是可以控制的，如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟、少活动的生活方式等；而有些是无法改变的如冠心病家族史、年龄、性别等。处理方法包括选用适当药物持续控制血压、纠正血脂代谢异常戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等。病理学形态研究证实STEMI冠状动脉内含大量纤维蛋白的红色血栓，而NSTEMI为富含血小板的白色血栓心电图检查1、特征性改变：ST段抬高性心梗：（1）、在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波，T波倒置。（2）、背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。非ST段抬高性心梗：（1）、无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mv，但AVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。问题讨论一STEMI与NSTEMI的差别2、动态性改变：ST段抬高性心梗：（1）、在起病数小时内可无异常或出现异常高大两只不对称的T波（2）、数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时~2天内出现病理性Q波，同时R波降低，为急性期改变。Q波在3~4天内稳定不变，此后大多永久存在。（3）、如果急性心肌梗死不进行治疗干预，抬高的ST段可在数天至两周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变（4）、数周至数月后，T波呈V型倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高性心梗：表现为普遍压低的ST段和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波患者自行就诊或呼叫急救中心(120)前往医院急诊科→急诊科或急救中心呼叫心脏中心专科医生前往接诊心电图检查→对于适当的患者心脏中心专科医生向患者家属交代病情及治疗计划，选择急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉介入治疗(PCI)或进行静脉溶栓→患者及家属同意上述治疗方案后立即呼叫冠脉介入组全体值班人员(不等办理住院手续)→冠脉介入组值班人员到场后由心脏中心专科医生护送患者进入导管室进行冠状动脉造影及PCI→冠脉动脉造影及PCI结束后由冠脉介入医生护送患者进入重症监护病房(ICU或CCU)问题讨论二心肌梗死的绿色通道谢谢观赏