学习障碍临床表现

学习困难的早期干预池霞儿童保健科南京市妇幼保健院•指智力正常儿童在阅读、书写、拼字、表达、计算等方面的基本心理过程存在一种或一种以上的特殊性障碍，在学龄早期发生并持续存在，严重影响学习成绩或日常生活中需要这种技能的活动；并非由于缺乏教育机会、神经系统疾病、视觉障碍、听觉障碍、广泛发育障碍或精神发育迟滞等所致•分类：阅读障碍、数学障碍、书写表达障碍和不能特定的学习障碍四个类型学习障碍(LearningDisability，LD)DSM-5诊断标准（一）根据临床综合个人发育、医学、家庭、教育情况，学校报告和心理教育评估，符合下述4项诊断标准即可诊断。A.学习困难和使用学习技能困难，尽管已经采取针对性的干预措施，仍存在以下至少1个症状，至少持续6个月（1）阅读时慢、费力或者不准确（例如大声朗读单词时不准确或慢而迟疑，常常猜词，听声辩词困难）（2）对所阅读的文字意思理解困难（如能正确读课文但不能理解语序、关系、推理或文字的深层次意思）（3）拼写困难（如可出现元音或辅音的增加、省略或替代）（4）书面表达困难（如书写时句子中出现多种语法或标点符号错误；段落条理性差；难以将想法用书面语言清晰地表达出来）（5）掌握数字概念、计数或计算困难（如理解数字、数量及其相互关系困难；做个位数加法时需用手指计数，而不是像其同学那样依靠对（基本）数学事实的记忆；依据标准化程序进行运算上有困难）（6）数学推理困难（如在应用数学概念、数据或者程序解决数量问题存在严重困难）DSM-5诊断标准B.通过标准化的成就测试和临床综合评性估中确认个体学习技能在质和量上均低于其生理年龄所预期的水平，并明显影响学业或职业功能或日常生活。年龄大于17岁的青少年，学习困难病史可代替标准化评估。C学习困难始于学龄时期，但直到学业对能力要求高于个体水平时，才充分显示出来（例如限时测验，在短时间内阅读或撰写长篇复杂报告，学习负担过重）D学习困难并不能用智力障碍、未予矫正的视听障碍，其他精神或神经障碍、心理社会不良因素、缺乏语言熟练的学习辅导或不当教育解释。DSM-5诊断标准1)存在某种特定学校技能障碍的证据，标准化的学习技能测验评分明显低于相应年龄和年级儿童的正常水平，或相应智力的期望水平，至少达2个标准差以上；2)特定学校技能障碍在学龄早期发生并持续存在，严重影响学习成绩或日常生活中需要这种技能的活动；3)不是由于缺乏教育机会、神经系统疾病、视觉障碍、听觉障碍、广泛发育障碍，或精神发育迟滞等所致。CCMD-3诊断标准学习障碍的病因•遗传因素•中枢神经系统损伤•神经电生理异常•认知机制缺陷•环境因素遗传因素学习障碍具有家族高发特性，单卵双生子同病率明显高于双卵双生子或对照组，而学习障碍儿童父母发生相似问题的比例高于正常儿童的父母。亦有研究显示第1、6、15号染色体与学习障碍相关。中枢神经系统损伤围生期的脑损害、窒息、宫内感染、母孕期感染、难产、先兆流产、早产及低出生体重儿发生学习障碍较为多见。另出生后中枢神经系统感染、颅脑外伤等可能与学习障碍也存在一定关系。中枢神经系统结构异常有研究显示学习障碍儿童大脑半球存在异位现象，且两半球对称性改变；阅读障碍右侧脑灰质和左脑后侧言语中枢以及双侧尾状核体积缩小；阅读障碍者小脑结构以及对称性存在异常等等。然而，虽然存在影像学的研究支持，但目前仍缺乏特异性的结论。神经电生理异常部分学习障碍儿童脑电图存在异常，表现为基础脑波形异常，慢波增多，甚至是发作性脑波异常，但缺乏特异性。还有研究发现阅读障碍儿童的α波活动性偏高或正相反，低频功率相对增加，β波相对减少。事件相关电位研究显示振幅减低、潜伏期延长等表现。认知机制缺陷特殊认知能力如语言处理、计算、空间感等与一般认知能力（智力）的不匹配是不同类型学习障碍的共同特征。如有学者提出阅读障碍儿童存在语音缺损、命名速度缺损、字形结构缺损和词素意识缺损等缺陷。有学者提出阅读障碍儿童存在选择性注意和注意转移缺陷。有学者提出学习障碍儿童存在元认知缺陷。环境因素家庭关系、社会心理文化等环境因素与前述的生物学因素之间存在着相互影响的关系。家庭环境不良、早期亲子关系欠佳可能与儿童学习心理障碍有关。儿童入学后出现的学习困难，容易导致儿童产生挫败感、紧张和焦虑以及适应困难，同时引起家长和老师负性情绪，将直接或间接地影响儿童学习兴趣和动机。如果能够加强对学习障碍儿童的早期识别，加强早期介入支援，给予合适的教学辅导、课程配合和情绪行为干预，将有助于改善学习障碍儿童的远期预后。学习障碍临床表现•语言理解和表达困难•阅读困难•书写表达困难•视空间障碍•数学障碍•注意缺陷•社会认知和人际交往•情绪和行为问题•说话迟，言语理解尚可而语言表达困难；•词汇量少、构音或辅音发音困难；•说话常省略辅音，语句里少用关系词；•说话词不达意、节律混乱、语调缺乏抑扬、说话伴身体摇晃、形体动作偏多；•有的机械记忆字句较好，能使用较复杂的词汇，但对文章理解低劣，不合时宜地使用词或文章；•常表现“充耳不闻”、不大理会父母或老师的话；•若伴有音乐理解困难则同时缺乏节奏感。语言理解和表达困难•表现为听理解能力差、听或视知觉速度过慢、无法注意语句的关键字或段落。•阅读时遗漏或加字，容易出现“语塞”或阅读太急，读同音异义字困难或经常相互混用，字词顺序混乱。•阅读和书写时视觉倒翻(镜像)，不能逐字阅读；•默读不专心，好用手指指着字行读；•对文章因果顺序表达欠佳。阅读困难•持笔困难、字迹潦草、错别字多，涂抹过多；字体大小不一，用笔深浅不一；能读不能写，不愿写字；写作语句过短、文法和标点错误、文章组织低劣、词不达意，应用题理解困难。书写表达困难•手触觉辨别困难、精细协调动作困难、顺序和左右认知障碍、计算和书写障碍。符号镜象颠倒，如把p视为q，b为d，m为w，6为9等。结构性障碍使视觉信号无法传入运动系统,从而使空间知觉不良,方位确认困难。视空间障碍•了解或表达数学名词、运算或概念能力差，计算时忘记计算过程的进位或错位,直式计算排位错误,抄错抄漏题,数字顺序颠倒,数字记忆不良,从而导致量概念困难和应用题计算困难。数学障碍社会认知和人际交往显著困难;包括对新的，非语文情景适应困难，对非言语性符号和线索辨认困难,在人际之间的关系和讯息沟通方面存在理解困难。社会认知和人际交往多伴有多动、注意集中困难表现。由于学习不良和遭受团体排斥而继发情绪问题，如自我评价低、不愿上学、拒绝作业、焦虑或强迫行为动作(如啃咬指甲、拔毛发或眉毛)；为寻求他人关注而用不恰当方式干扰他人，也用攻击或恶作剧来达到目的，从而加重社会适应困难和人际关系不良，严重者可发展为品行障碍类问题。情绪和行为•出于治疗和教育角度，将其他非智力因素导致学习问题的疾病如：注意缺陷多动障碍、发育性协调障碍儿童、发育性言语障碍儿童等均归属于学习障碍，即广义上的学习障碍，又称之为学习困难。•发病率：报道波动很大，据估计范围是2-10%，在美国公立学校中约7-8%，台湾曾有报道发生率在19%。国内静进等的报道为6.6%，男女比例为4.3:1。学习困难（LearningDifficulty，LD）阅读障碍数学障碍书写表达障碍不能特定的学习障碍学习障碍学习困难学习困难与学习障碍示意图学龄前学龄期青少年症状共病伴随核心问题：如何评估、诊断、治疗•语言理解和表达困难•阅读困难•书写表达困难•视空间障碍•数学障碍•注意缺陷•社会认知困难•人际交往困难•情绪和行为问题临床表现：诊断必备条件：智力潜能学业成就传统诊疗模式先诊断再治疗！等待失败？治疗模式的转变与思考-早期识别与干预•早期-学龄前期•识别-筛查与评估•干预-游戏化存在家族学习障碍病史出生高危因素语言发育迟缓早期运动发育迟缓认知困难情绪行为问题学习困难早期征象筛查与评估-儿童学习能力的发展学习能力•视知觉•听知觉•感觉统合•运动协调•书写能力•注意力•语言•阅读•情绪行为•智力存在问题：缺乏完善系统的评估方法发育评估儿童体智发展测评•2011年创建大陆首家儿童体智发展测评中心•儿童感知觉、运动、言语、情绪、行为、智能等各方面专业评估方法50余项，为早期发现、早期干预发育偏离和迟缓儿童提供了强有力的支持•已建立眼动、快速命名、指力、握力、学龄前部分体能项目等引进评估方法的南京本土化常模•正在自主开发研制《1-6岁儿童语言发育评估量表》和江苏省《0-6岁儿童构音常模》数据整理完毕•正在调查5-12岁儿童指力、握力常模•正在研发《学前儿童学习行为量表》•正在研发《儿童书写困难评估工具》儿童体智发展测评视觉发育与视觉功能•视觉通路完整性：结构、视敏度和屈光状态•视觉效率：调节、双眼视觉和眼球运动•视觉信息处理：辨别力、空间意识、记忆和与其他感官的整合视觉效率视觉信息处理视觉认知＋＝视感知评估•视敏度屈光立体视色觉测试•发育性眼动评估•MVPT-3视感知评估•视觉运动整合测试发育性眼动评估DevelopmentalEyeMovementTest测试目的•评价眼球运动功能（注视和眼跳）。•为临床工作者提供关于在阅读和非阅读时的视觉信息处理过程。适用年龄•6岁及以上•南京地区常模拓展到5岁视感知评估（MVPT-3）1、评估目的评估一个人不含运动因素的视觉感知能力评估用于学习、运动或者认知障碍的临床筛查、诊断及科学研究为综合干预提供客观的治疗依据2、适用年龄：4岁—成人3、操作简单便捷，耗时约20分钟项目条（65条）可视化的多种形式选择题评估内涵空间关系视觉辨别视觉完形视觉记忆图形-背景测查方法记录方法视觉信息处理：与其他感官的整合•整合视觉信息和精细动作运动的能力视觉运动整合能力VMI适宜年龄3岁-成人帮助鉴别诊断视动整合障碍儿童。为视动整合障碍的儿童提供治疗依据。为综合干预提供客观定性的评价指标。一种科研工具。•VMI测验通过临摹集合图形评估儿童视觉运动整合能力的发育性技能测验，分数高低反映视觉运动整合水平。测试内容•共30个项目条•1-3为涂鸦、4-6为描摹画竖线、横线和圆7-30为仿画图形•耗时10-15分钟视知觉测试：耗时3分钟运动协调测试：耗时5分钟测试顺序：VMI→视知觉测试→运动协调测试视觉信息处理：视觉言语整合•对呈现的视觉刺激快速作出相应言语符号提取的能力。快速自动命名和快速交替刺激测试快速自动命名和快速交替刺激测试(RAN/RASTests)测验一个人感知及快速命名的能力适合年龄范围5-18岁识别性高、简单、方便快捷临床应用三十多年快速自动命名和快速交替刺激测试(RAN/RASTests)主要用于阅读障碍和学习困难的早期鉴别对命名速度和阅读流畅性进行评估对词语系统恢复的评估和研究快速自动命名测验是对日常物品、顔色、数字、字母等四种类型符号的单种连续若干个刺激进行命名速度的测试。快速交替刺激测试是当一个人在特定的情景中被要求对轮流出现的两种及两种以上符号刺激时命名的速度，例如在命名随机混合的字母和数字两种符号刺激或者在随机混合的字母、数字、颜色三种符号刺激的速度。测试方法测试需要的时间:需要将近20-30分钟，计分时间不到10分钟。对主试的要求:可以是教师、教育专家、临床医师、心理学家和经过标准化测验机构培训的个人。测验者需精通测验手册，特别是标准使用、对分数的解释报告的相关部分。感觉统合评估感觉统合评估•感觉统合核查表（3-6岁）•前庭平衡和大脑双侧分化情况•触觉防御（感觉太敏锐或抑制困难）•发育期运用障碍•视觉空间和形状感觉失常•重力（地心引力、姿势）不安全症感觉统合评估•感觉统合核查表（6-11岁）•前庭平衡和大脑双侧分化情况•脑神经心理抑制情况•触觉防御•发育运用障碍•视觉空间和形态感觉情形•重力（地心引力、姿势）不安全症•学习和情绪状态•对压力挫折敏感、自我形象不良•感觉统合整体评估Tetrax平衡系统诊断训练评估及训练儿童的：总体平衡能力前庭觉本体感觉视觉、听觉、本体觉、前庭觉的整合训练治疗师观察评估•适合年龄独走后•评估通过一系列测试项目，了解儿童在感觉调节、感觉辨别、感觉统合处理功