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多发肋骨骨折的护理查房心胸外科李晓婷主要内容病例分析及病史摘要实验室及其他检查病因与发病机制分类与处理原则护理问题与措施出院指导基本资料姓名：李文俊性别：男年龄：52岁民族：汉婚姻：已婚入院日期：2017.9.1222：52入院诊断：多发性肋骨骨折主诉：外伤后致胸痛两小时入院现病史及既往史现病史：患者从高处跌落，导致胸痛，否认伤后咯血史，否认咳嗽咳痰史，就诊于我院急诊科，行相关影像学检查提示：左侧11，12肋骨骨折，为进一步诊治收入我科。病程中否认头部及腹部受伤史，二便正常。既往史：平素身体健康，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不祥。入院护理评估神志清楚，T36.8P62次分R16次分BP152/81mmHg左侧胸廓压痛明显，两肺呼吸音清晰，未及胸膜摩擦音。胸腹部CT示：左侧第10，11肋骨骨折；右上肺陈旧性肺结核。左侧胸壁腋后线与肋弓交叉处可见一大小约3*3cm皮肤破损，疼痛评分4分辅助检查实验室检查：血生化检查及血常规、凝血功能正常非实验室检查2017.9.1222：10胸腹部CT：1.左侧第10.11肋骨骨折2.双肺、肝胆胰脾未见明显异常9.15.胸部X线左肺尖少量气胸，两侧胸腔少量积液，左侧第10肋骨骨折9.21左侧肋骨骨折术后改变，两侧胸腔少量积液治疗原则医嘱予胸外科护理常规二护、普食、肋骨固定带制动入院后完善相关检查，给予择期拟全麻下行左侧肋骨骨折切开复位内固定术给予活血、止痛、吸氧、心电监护监测血氧饱和度。现患者神志清，精神好，无头晕头痛，无胸闷气急，呼吸困难等，胸部疼痛明显好转，深呼吸、变换体位时疼痛加重9.1912：00全麻下行右侧肋骨骨折切开复位内固定术，保留左侧胸腔引流管一根接负压球持续引流，术后安返病房。术后予抗感染，补液止痛对症支持治疗。病情进展术后第一天左侧胸腔闭式引流通畅，引流出110ml血性液体，床上可适当活动，疼痛评分为2分术后第二天胸腔引流出90ml血性液体，可下床活动，疼痛评分为2分术后第三天引流出200ml血性液体,疼痛评分为0分术后第四天引流出180ml血性液体术后第五天引流出140ml血性液体相关知识多发肋骨骨折的定义肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折，在胸部创伤病人中的发生率为35%-40%，为最常见的胸部外伤。每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上者称为双处或多处骨折。症状骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。体征受伤胸壁肿胀；可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。第1-3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；第4～7肋骨较长且固定，最易发生骨折；第8～10肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第11～12肋前缘游离，也称“浮肋”，弹性都较大，不易骨折。胸骨病因造成肋骨骨折的病因通常有两种：直接暴力外来暴力间接暴力混合暴力病理因素肌肉收缩严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折，一般发生在体质弱，骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及长期脱钙的病人。胸壁软化区的反常呼吸运动多根、多处肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化。吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷；呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出，正好与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸，又称连枷胸。骨折的分类(一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分为1．闭合性骨折(closedfracture)骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。2.开放性骨折(openfracture)骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。二)根据骨折的程度和形态分为1.不完全骨折骨的完整性和连续性部分中断2.完全骨折骨的完整性和连续性全部中断处理原则闭合性肋骨骨折（1）固定胸廓:目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛。（2）止痛：必要时给予口服吲哚美辛、布洛芬。（3）处理并发症：处理反常呼吸。（4）建立人工气道（5）应用抗菌药物，预防感染。开放性肋骨骨折（此类病人除经上述相关处理外，还需及时处理伤口）（1）清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处伤口，分层缝合后包扎固定。（2）胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者。（3）预防感染：应用敏感的抗菌药物。护理措施一术前护理1.减轻疼痛应用镇痛、镇静药物（一般不用吗啡）；护士应主动与病人交谈采用分散注意力、保持舒适体位等方法提高痛阈，同时病人咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。有吸烟者，劝其戒烟。遵医嘱予雾化吸入。2.局部固定制动：采用多头胸带、弹性胸带或半环式宽胶布重叠固定，平卧位，轴线翻身。3.维持有效气体交换保持呼吸道通畅，吸氧，鼓励病人咳嗽排痰或定期叹气（吹气）或深呼吸。如血气分析表明换气功能不全和（或）缺氧者，则应实施气管插管或切开，用呼吸机辅助呼吸。4术前护理做好血型及交叉配血实验等术前准备术后护理1.病情观察密切观察呼吸、血压、脉搏及神志变化，观察胸部活动情况，及时发现有无呼吸困难或反常呼吸。2.预防感染，监测体温变化，若体温超过38.5且持续不退，通知医生及时处理、协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、咳痰。保持创面敷料清洁、干燥和引流管通畅。3.胸腔闭式引流管的护理保持管道密闭性，严格无菌技术操作，观察引流，保持通畅护理问题P1、疼痛与骨折、胸部组织损伤有关。护理目标：疼痛减轻，不影响休息护理措施（1）、遵医嘱胸部给予胸带固定，可减轻疼痛，促进骨折愈合。（2）、嘱病人咳嗽咳痰时用手按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。（3）、观察记录病人疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状和诱发因素。（4）、遵医嘱予药物镇痛治疗。（5）、在进行各项护理操作时，医务人员动作轻柔，在移动病人时先做好解释工作，移动过程中重点保护损伤部位，减轻疼痛。护理评价：患者术后主诉咳嗽咳痰时切口疼痛，可耐受，镇痛泵术后三天停止。P2、焦虑、恐惧与疾病预后不佳，不理解特殊治疗和检查有关。护理目标：患肢焦虑、紧张感减轻或消失护理措施（1）、保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、空气新鲜，增加病人舒适感。（2）、同情病人感受，向病人耐心解释，尽可能消除其相关因素。（3）、对病人的合作与进步医务人员及时给予肯定和鼓励。护理评价：患肢焦虑紧张感减轻，积极配合治疗P3、清理呼吸道低效与胸部疼痛，咳嗽无力，不能自行咳痰有关。护理目标：患者自主清理呼吸道护理措施：（1）、病室定期开窗通风、换气，保持室内适宜温度和湿度，使病人呼吸舒畅。（2）、协助病人能有效地咳嗽、排痰，每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。（3）、因病人疼痛影响咳嗽、排痰，遵医嘱使用药物镇痛。（4）、给予雾化吸入，湿化气道，便于痰排出。护理评价：患肢可自行咳出痰液p5潜在并发症感染与胸腔闭式引流，机体抵抗力低下有关护理目标：术后不发生并发症或并发症得到及时发现和处理胸腔闭式引流的护理措施1.保持管道密闭，妥善固定引流管2.严格无菌操作，防止逆行感染3.保持引流管的通畅4.观察记录引流液的量和性质及颜色5.拔管指征24h＜50ml6.拔管后的护理拔管后24h内，应注意观察病人是否有胸闷，呼吸困难，切口漏气，出血和皮下气肿，如发现异常及时通知医生护理评价：患者术后体温正常，复查血常规未见明显异常，继续抗炎、化痰治疗，未发生并发症。健康教育1.合理饮食加强营养支持，鼓励进食，进易消化、高维生素、高蛋白饮食。2.呼吸与咳嗽指导病人腹式呼吸及有效咳嗽的方法，教会其咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以免切口疼痛3.休息与活动保证充足睡眠，骨折已临近愈合可逐渐练习床边站立，步行活动，系好肋骨固定带。4.用药指导遵医嘱按时服用药物服药时徐徐咽下，防止剧烈呛咳呕吐，影响伤处愈合5.定期复查术后3个月应复查胸部X线检查，以了解骨折愈合情况指导病人出院后多做深呼吸运动，注意饮食调节，保持良好心态，充分休息和睡眠，以促进康复。