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护理质量检查标准（100分）检查指标分值检查内容检查标准扣分备注1.护理安全管理401.1规范查对制度8在全院统一实施，对门诊和住院患者的身份标识制度规定；并在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、门诊号、住院号等两项核对患者身份。现场查看门诊和住院患者身份识别制度执行情况，现场查看护理操作项目：肌肉注射、皮内注射、静脉输液或氧气吸入、标本采集等，抽查护理人员对查对制度掌握情况，对不符合或不掌握查对制度规定的，一项扣1分。1.2安全风险评估5对跌倒坠床风险评估和防范跌倒事件发生有规范管理，高危患者入院时跌倒坠床风险评估率达到90%以上。查看科室资料，现场访谈护理管理者、科室医护人员、患者及家属，了解工作落实情况。有压疮诊疗与护理规范，管理规范，高危患者入院时压疮风险评估率达90%以上，非预期压疮发生数为0。1.3不良事件管理5有护理不良事件上报制度，有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱用药错误等。访谈护理人员对护理风险和护理不良事件的预防、报告和处理流程掌握情况，每一人一项未掌握扣2分。1.4手卫生规范6按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施；护理人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。现场查看医院手卫生设备设施配备情况，配备不完善的每一项扣2分；抽查护理人员手卫生管理和洗手操作，依从性或正确性不到位每人次扣1分。1.5特殊药物管理8高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求；严格执行麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度，精麻药品专柜加锁，各班严格交接，使用及余液弃去严格2人查对，有登记；高危药品如在病区储存，则必须单独存放，有高危药品的标识；每班严格交接，有登记；二类精神药品（如安定、鲁米那钠等）明确标识现场查看特殊药物贮存、使用、空安瓿回收、销毁等环节执行情况和管理台账，有一项不符合要求的扣2分；抽查处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对签字，核对病历记载一致情况，每一项不符扣2分。存放保管，各类药品有近效期双标识，处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。1.6患者参与医疗安全8主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等；针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。查看医院该方面的制度和程序，无制度或落实不到位扣2分；抽查访谈患者，落实不到位扣2分。2.护理管理与质量402.1护理管理体系完善5医院有护理管理组织；定期研究护理管理等相关问题，有年度计划并有序推进；记录护理质量管理活动过程，为医院决策提供支持。护理管理组织健全缺一项扣2分；工作计划、措施及活动每缺一项扣1分。2.2依法执业5护理人员持有效执业证书执业。检查护理人员执业证件，未按时延续注册的扣2分，护理人员有一人未注册或与注册情况不符的扣2分；使用非卫生技术人员从事诊疗活动的全扣。2.3持续质量改进8有健全的护理质控体系和制度，责任明确。各级各类人员岗位职责并汇编成册；护理管理人员直接参与负责临床护理工作的检查、指导和质量考核，定期与不定期对护理质量进行持续改进效果评价。无制度汇编、岗位职责扣2分；落实不到位一项扣1分；无持续改进措施一项扣1分。2.4护理人力资源管理51、有护士技术档案，有护士在职培训计划，各级护理人员熟练掌握基本理论、基本技能并定期考核。查看护理人员技术档案资料，资料不完整扣2分：考核实际人力资源管理状况，不符合要求扣2分。2、病房实际床位与护士比≥1：0.4，开展优质护理服务的病房实行责任小组负责制，护士扁平化分管病人，平均每人分管不超过8个病人。2.5核心制度落实6医护人员熟悉掌握并严格执行护理核心制度，有核心制度执行情况工作记录；加强医疗质量关键环节（用药、输血、治疗、标本采集、围现场抽查考核医务人员对核心制度的掌握（分级护理制度、查对制度、医嘱执行制度、交接班制度）；查看交接班本、运行病历，每一项落实不到位扣2手术期管理、安全管理等）和重点岗位管理；增强反应和处置能力。分。2.6护理三基三严5坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，每年组织医护人员考核，有培训教育计划，建立培训档案，并有考核奖惩。查看医护人员培训教育档案资料，无档案材料的扣2分；随机考核医护人员“三基”掌握情况。2.7急救设备管理6配备常用急救类、生命支持类设备(心电监护仪或心电图机、吸引器、洗胃机、除颤仪、气管插管设备、呼吸机或简易呼吸囊、氧气瓶等)，时刻保持“完好备用”状态；有主管部门（院内、院外）对设备进行完好及使用情况实时监管；检查各种急救药品、物品均在有效期内，相关医务人员能够熟练操作各类急救设备。现场查看在用医学设备运行、使用状态，查阅检查维护保养记录，有一项不符合要求扣1分。3．优质护理服务203.1门诊部分101．医院对门诊开展优质护理服务有总体要求，有推进开展优质护理服务的保障措施。（1分）。查看科室资料，现场访谈护理管理者、科室医护人员、患者及家属，了解工作落实情况。医护人员、患者及家属不满意每人次扣0.5分。2．护理人员服务符合职业规范，着装整齐、仪表端庄、行为举止大方得体，使用文明用语，礼貌待人。（2分）3．有门诊患者预检分诊体系，专人负责预检、分诊工作，按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》执行传染病预检分诊，防止院内交叉感染。（2分）4．落实“首问负责制”。热情、主动接诊，耐心答询，做好与患者的沟通。（2分）5．实施迎前式主动服务，推行“一站式”便民服务（1分）6．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。（1分）7．诊疗中做好患者隐私保护，做到只有一名患者诊室内就诊且陪人不可超过3人。（1分）3.2病房部分101.在病房醒目位置公示基础护理服项目。（1分）查看科室资料，现场访谈护理管理者、科室医护人员、患者及家属，了解工作落实情况。现场查看责任护士对患者诊疗、护理等掌握情况。医护人员、患者及家属不满意每人次扣0.5分。2.患者知晓自己的责任护士，对服务满意。（1分）3.责任护士掌握患者基本情况，并提供“以患者为中心”的个体化护理服务。（1分）4.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助，执行卫生部基础护理服务项目和工作规范要求，正确实施基础护理和专科护理。（2分）5.责任护士为住院患者提供多种形式的健康教育，内容为一级医院常见病、多发病的防治和康复养生知识，病区内有多种疾病健康宣教手册，满足患者及家属随时取阅的需要。（1分）6.定期进行患者满意度调查，调查内容客观，调查资料可信度高。（1分）7.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施。（1分）8.建立患者投诉渠道并有记录，对患者的投诉及时进行调查处理。（1分）9.每季度召开一次护理服务总结会，有记录。（1分）检查者：日期：