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儿童呕吐诊疗思路概述•呕吐(Vomiting)是小儿常见症状之一。可由于消化系统疾病引起，也可见于全身各系统和器官的多种疾病。其可以为单一的症状，也可以是多种危重疾病的复杂症状之一。故稍有疏忽，常可延误诊断，甚或危及生命。因此对呕吐必须认真分析，找出病因，及时处理。•呕吐(vomiting)是指由于食管、胃或肠道呈逆蠕动，伴有腹肌、膈肌强力收缩，迫使胃或部分小肠的内容物经口、鼻腔涌出的现象•呕吐是一种保护性反射，但是频繁和剧烈的呕吐会使患儿难忍，甚至引起脱水、电解质紊乱和代谢性碱中毒病因和发病机制任何感染或情绪紧张都可引起呕吐，其中以消化系统、中枢神经系统疾病最多见(1)消化道及消化道外感染(2)消化道梗阻(3)消化道功能异常(4)颅内病变或颅内高压时(5)小脑或前庭功能异常(一)呕吐的类型1.溢乳在小婴儿，胃呈水平位，贲门松弛，吃奶后常溢出少量乳汁2.普通呕吐吐前常恶心，继之吐一口或连吐几口，连吐或反复呕吐都是病态，多见于胃肠道感染3.喷射性呕吐吐前多不恶心，大量胃内容物突然喷出，可见于小婴儿吞咽大量空气、胃扭转、幽门梗阻及颅内压增高等(二)呕吐的时间和呕吐物的性质•要详细询问:早期出现呕吐；较晚期出现呕吐，后期呕吐物可有粪便；喂奶后就呕吐；常在饭后6~12小时呕吐•肥大性幽门狭窄时，只吐奶，不吐胆汁，而梗阻在十二指肠以下时则吐胆汁；出血性疾病或鼻衄呕吐物可带血或咖啡渣样物质(三)呕吐物的气味•胃内容物吐出时多带酸味•胃内食物潴留时，吐物可有酸味•吐物带粪便时有粪味(五))呕吐时不同体征•新生儿及婴儿体检须注意前囟、脑膜刺激征、巩膜黄染、瞳孔大小、对光反应等•新生儿早期应注意有无肛门畸形。疑肠套叠者，应及时进行直肠指检•腹部检查应注意：有无腹胀、肠型、蠕动波；肝脾大小、肿块，腹壁肌张力，触痛及反跳痛；肠鸣音减弱、消失或亢强、气过水声等•对幼儿及年长儿除重视中枢神经体征外，应注意检查口腔，扁桃体和咽峡部有无炎症以及腹部有无外科急腹症的体征等(六)不同年龄的常见呕吐婴儿期•肥厚性幽门狭窄•幽门痉挛•喂养方法不当：尤其是人工喂养儿•感染和败血症中毒状态•脑神经疾病：如化脑、硬膜下积液、脑积水等•肠套叠•食管裂孔疝：X线食管造影，助于诊断•先天代谢性疾病•胃食管反流(六)不同年龄的常见呕吐•感染：特别是胃肠道炎症最易引起，呼吸道、泌尿道感染也可引起•急腹症•脑神经疾病：多见于脑膜炎、脑炎、颅内肿瘤、脑水肿等•再发性呕吐•前庭功能失调及小脑肿瘤•代谢异常性疾病：如代谢性酸中毒、尿毒症、糖尿病昏迷等•各种中毒•肠蛔虫症•腹型偏头痛•神经性厌食呕吐的特点及处理原则•新生儿呕吐•儿童呕吐一、疾病概述•呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上，自口腔排出的反射性动作，是消化道机能障碍的一种表现。•新生儿的呕吐动作不典型。•为生后即吐，喂奶后呕吐加重，为非喷射性呕吐。•呕吐物为泡沫粘液样，含血液者则为咖啡色液体。•多于生后1～～2天内，将吞入的羊水及产道内容物吐尽后，呕吐即消失。前言•呕吐是新生儿期常见症状之一，•引起新生儿呕吐的原因很多，很复杂，•且与其他年龄组的小儿不尽相同，有此阶段独特的特点，•以下谈谈引起新生儿呕吐的常见原因及处理原则。二、病因病理•引起新生儿呕吐的疾病很多，如喂养不当、胃粘膜受刺激、胃肠道功能失调、肠道内外感染性疾病、中枢神经系统和遗传代谢性疾病、胃肠道发育畸形等。•有些疾病，如胃穿孔、迷走血管压迫食管、环形胰腺、消化道重复症、嵌顿疝、肠套叠、阑尾炎等，也可以引起呕吐。二、病因病理•①解剖生理原因；•②胚胎时期各脏器分化和发育的异常，容易造成消化道的畸形；•③胎儿出生时的刺激，如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后内外环境的急剧变化，也容易诱发新生儿呕吐；•④新生儿呕吐中枢发育不完善，容易受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激引起呕吐。二、病因病理•容易引起脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。•较长时间的呕吐可以导致营养不良，生长发育障碍。•新生儿的咽喉反射机能较差，出现呕吐时甚至将呕吐物吸入呼吸道，引起吸入性肺炎和窒息。三、临床表现•溢乳不属于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。溢乳在出后不久即可出现，主要表现为喂奶后即有1～2口乳水返流入口腔或吐出，喂奶后改变体位也容易引起溢乳。一般认为，溢乳的原因是新生儿食管的弹力组织及肌肉组织发育不全所致，无需给予特殊处理。三、临床表现•吞咽动作不协调也不属于真正的呕吐。主要见于早产儿，或见于有颅脑和颅神经病变的患儿，是咽部神经肌肉功能障碍，吞咽动作不协调所致，表现为经常有分泌物在咽部潴留，吞咽时部分乳汁进入食管，部分从鼻腔和口腔流出，部分流入呼吸道，引起新生儿肺炎。三、临床表现•喂养不当主要是由于喂乳次数过于频繁、喂乳量过多，乳方多变或浓度不适当；•乳头过大、内陷，乳头下陷或乳头孔正对着小儿咽吼、大量吞入空气；•牛乳太热或太凉；•喂乳后即平卧或过多、过早地翻动小儿。•不是每次喂乳后均吐，吐量也不定，呕吐物为乳汁或乳凝块。•改进方法即可防止呕吐。•三、临床表现•咽下综合征在分娩过程中，如有过期产、难产、宫内窘迫或窒息，胎儿吞入过多的羊水、污染的羊水、产道中的分泌物或血液，可以刺激胃粘膜引起呕吐。呕吐可以表现为生后即吐，喂奶后呕吐加重，为非喷射性呕吐。多于生后1-2天内将吞入液体吐净后呕吐即停止，反复呕吐可用1%碳酸氢钠溶液或生理盐水洗胃，洗1-2次后，呕吐即可停止。•三、临床表现•胃内出血新生儿出血症、应激性消化道溃疡、弥漫性血管内凝血等引起的胃肠道出血时，血液刺激胃粘膜可以引起新生儿呕吐。呕吐时往往伴有原发病的症状和体征，选择适当的实验室检查，可以做出明确诊断。治疗用维生素K1、止血剂、抗酸及抑酸药等。三、临床表现•药物作用苦味药物可以刺激胃粘膜引起新生儿呕吐，如某些中药制剂。有些药物如红霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖浆、氯化钙等本身就可以引起呕吐，一般停用后自然缓解。三、临床表现•感染感染引起的呕吐是新生儿科最常遇到的情况，感染可以来自胃肠道内或胃肠道外，以胃肠道内感染多见。胃肠道内的几乎所有感染都可以引起新生儿肠炎，呕吐为新生儿肠炎的早期症状，呕吐物为胃内容物，少数含有胆汁。随后出现腹泻，容易合并水、电解质紊乱。经治疗后呕吐多先消失。三、临床表现•新生儿坏死性小肠结肠炎目前认为感染在本病发病过程中起主要作用。多见于早产儿和低出生体重儿，以腹胀、腹泻、呕吐和便血为主要表现，感染中毒症状严重，重者常并发败血症、休克、腹膜炎、肠穿孔等。新生儿坏死性小肠结肠炎主要由新生儿窒息、肠道感染、喂养不当、血液粘稠度增高、再灌流损失等因素引起。常以腹胀、胃潴留为首发症状，随即出现呕吐、腹泻、血便等，呕吐物。常带胆汁或咖啡样物，多数患儿发展病情较快，可有精神萎靡、反应差、体温不升、黄疸、休克等。治疗一般予禁食、抗感染及营养支持等内科冶疗后可痊愈。如发生气腹、腹膜炎及经内科治疗继续恶化者应予手术治疗。口炎(1)鹅口疮系真菌感染，表现为口腔黏膜上出现白色乳凝块样物，较严重的鹅口疮如累及到咽后壁、食管、气管等处，可引起呕吐。治疗用制霉菌素涂口腔或口服制霉菌素。(2)疱疹性口炎系HSV感染所致，表现为高热，口腔黏膜出现散在或成簇的小水疱。主要是抗病毒治疗（阿昔洛韦）（3）溃疡性口炎系金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等细菌感染所致。表现为口腔黏膜大小不等，界限清楚的糜烂面或溃疡。主要是加强以3%过氧化氢清洁口腔，同时全身用抗生素控制感染。•三、临床表现•胃食管返流很多新生儿都出现过返流现象，但有明显征象的约占1/300～1/1000，其原因可能与食管神经肌肉发育不全有关，有时和食管裂孔疝并存。90%以上的患儿生后第一周内即可出现呕吐，常在平卧时发生，呕吐物为乳汁，不含胆汁，呕吐物内可混有血液。一般不需处理，随着年龄的增长于生后6个月内消失。•三、临床表现•贲门失弛缓多发生在青春期和成人，4岁前儿童仅占5%以下。表现为间歇性吞咽困难，喂奶后可有乳汁溢出，体重增长缓慢。钡餐透视下可见食管扩张，贲门狭小，食管无或少蠕动波，食管内有时可见液平，胃内少或无气体。可试用阿托品（1：2000）等抗胆碱能药物治疗，症状随年龄增长而逐渐缓解。三、临床表现•幽门痉挛为幽门的暂时性功能失调所致。多在生后一周内发病，呈间歇性喷射性呕吐，并非每次喂奶后都吐。呕吐物为奶水，可有奶块，不含胆汁。用阿托品治疗有效。三、临床表现•新生儿便秘多为肠道蠕动功能不良所致。少数新生儿3～5天才排便一次，以牛奶喂养儿多见。便秘时间延长，则出现腹胀和呕吐，呕吐特点与胎粪性便秘相似，通便后症状解除，不久后又出现，大多数于满月后自然缓解。胎粪性便秘正常新生儿绝大多数在生后24小时内排胎便，若生后数日内不排胎便或排便量过少，则可出现腹胀呕吐。呕吐物呈褐绿色或褐黄色粪便状物，腹壁见肠型及蠕动波，并可触及干硬的粪块。予生理盐水灌肠或甘油刺激使粘稠粪胎粪排出后，上述现象即消失。三、临床表现•颅内压升高：新生儿较多见，新生儿颅内出血、颅内血肿、缺氧缺血性脑病、各种感染引起的脑膜炎、脑炎等，均可以引起颅内压增高。颅内压增高时的呕吐呈喷射状，呕吐物为乳汁或乳块，一般不含胆汁，有时带咖啡色血样物。患儿往往伴有烦躁不安或嗜睡、昏迷、尖叫、前囱饱满、颅缝开裂等神经系统症状和体征。予止血、降颅压、控制惊厥、治疗预防和处理脑积水等治疗。三、临床表现•遗传代谢病（1）氨基酸代谢障碍（2）糖代谢障碍（3）先天性肾上腺皮质增生症：有很多种类型，如21-羟化酶缺乏、11β-羟化酶缺乏、18-羟化酶缺乏、18-氧化酶缺乏等。其中以21-羟化酶缺乏最为典型。三、临床表现•过敏性疾病小儿对药物、牛奶蛋白、豆类蛋白过敏时可以出现呕吐，新生儿比较常见的是对牛奶蛋白过敏，常在生后2～6周发病，主要表现为喂给牛奶后24～48小时出现呕吐、腹胀、腹泻。三、临床表现食管闭锁及食管气管瘘：发生率为1/3000-1/4500，早产儿约占1/3。本病分为5种类型，Ⅰ型、Ⅱ型胃肠道不充气，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃肠道均充气。临床上以Ⅲ型最多见，约占全部患儿的85%～90%。常于生后第一次喂乳时就出现乳汁反溢并出现突然发绀、呼吸困难、窒息及肺内湿性啰音等。以后每次喂奶时均有类似现象，且逐渐加重。很多患儿是在吸入性肺炎发生或加重来医院就诊时才发现，手术治疗存活率较低。三、临床表现膈疝:发生率国内3.1/1000，国外1/2200，临床分为后外侧膈疝、胸骨后疝和食管裂孔疝。后外侧膈疝又称胸腹裂孔疝，占所有膈疝的70%～90%，多发生在左侧，常伴有肠旋转不良、先天性心脏病和肺发育不良等。出生后出现阵发性呼吸急促和紫绀，如伴有肠旋转不良或进入胸腔的肠曲发生嵌顿，表现为剧烈呕吐，重者全身状况迅速恶化，病死率很高。三、临床表现•食管裂孔疝它是一种先天性膈肌发育缺陷，使部分胃通过食管裂孔进入胸腔。食管裂孔疝分为食管裂孔滑动疝、食管旁疝和混合型。85%患儿生后第一周内出现呕吐，10%在生后6周内发病。立位时不吐，卧位时呕吐明显，可呈喷射性呕吐，呕吐物为乳汁，可含有棕色或咖啡色血液。有的患儿可引起继发性幽门痉挛，临床极似幽门肥厚性狭窄。1/3婴儿可以出现吸入性肺炎。肥厚性幽门狭窄呕吐多于生后第二周左右，较幽门痉挛晚，呈进行性加重，伴脱水、营养不良。呕吐物为乳汁或乳凝块，呈酸臭味，不含胆汁，每次喂乳后不久或喂乳过程中即吐，量多。随着呕吐加重，可见明显的胃型及胃蠕动波，空腹体检时可在右上腹部触及枣核大小较硬的肿块。发现较早无并发症者手术治疗较简单，效果较好。三、临床表现•幽门前隔膜为较少的先天发育异常，隔膜多位于幽门疝1.5～3cm处，多数隔膜中央有孔。无孔隔膜生后即出现上消化道完全梗阻的症状，隔膜孔较小时在新生儿期就可发病，表现为进食后呕吐，常呈喷射状，呕吐性状和内容物类似肥厚性幽门狭窄，但腹部触诊摸不到肿物。三、临床表现•胃扭转胃扭转分为两型：器官轴型扭转和网膜轴型扭转以器官轴型多见，约占85%。新生儿因胃的韧带松弛，胃呈水平位，故容易发生胃扭转。多于生后即有吐奶或溢奶史，也可以在生后数周内开