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护理持续质量改进报告本项目名称提高留置针规范使用合格率部门C8肾内科负责人徐雪芳起止时间2016.04--2016.12无锡市第二人民医院肾科C8病区2016年4月制无锡市第二人民医院内分泌科持续质量改进记录表项目名称提高留置针规范使用合格率改进小组组长：徐雪芳组员：卢钱娣吴静月孙锦珠陈莹青预期目标提高留置针规范使用合格率监测结果现况值目标值设定2016年04月份至06留置针规范使用率合格率60%提高留置针规范使用合格率90%问题叙述本科室在2016年04月份至06月份调研留置针规范使用的情况中，发现存在较多的问题，为了规范留置针的使用，故设定此持续质量改进项目现状把握原因分析留置针使用不规范管理因素制度执行因素病人留置针侧肢体用力不当年轻护士培训不够响护士长监管不到位，护士执行力不够未及时将监督情况反馈整改护士工作繁忙未纳入质量考核指标患者疏忽、忘记未掌握留置针规范使用方法思想上未引起重视责任心不强方法传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率护士质量改进计划表时间步骤5月-7月8月9月10月11月12月找出问题√分析原因√确定主因√制定措施√执行计划√√√√检查效果√纳入标准√遗留问题√计划（Plan）1、成立持续质量改进小组，采取层级管理，定期检查和随时抽查相结合的模式共同履行管理和监控职责。2、制订改进目标：提高留置针规范使用合格率90%3、时间：2016年4-12月份P实施(Do)1、对科内护士进行规范使用留置针的培训，做到人人知晓、人人掌握。2、责任护士确保自己使用留置针时按照规范操作执行。3、护士长或责任组长负责每天检查留置针使用情况，督促整改并做好记录。4、对新病人带留置针入科者，及时评估，及时处理5、针对不同病人、不同部位留置针的病人给予指导，让病人知晓活动和用力的方法，6、对于不合格的留置针及时处理。DA总结、再优化（Action）1、每月对数据进行统计，对存在的问题及时分析、及时指导、及时反馈。2、持续质量改进小组成员对特殊检查持续关注、不断改进工作方法，持续质量改进。C检查（Check）1、实施整改措施后，护士长以及持续质量改进小组成员定期、不定期的检查留置针规范使用情况。2、在实施过程中如果出现新的问题，作为下一次的质量持续改进。3、一旦持续6个月满合格率示有效。（1）现状把握阶段（2016.04.01-2016.06.30）：我们对留置针规范使用合格率进行了统计分析4月-06月留置针（人）合格（人）合格率72541557.24%01002003004005006007008004月-6月留置针人数合格人数（2）原因分析1、护士没有按照留置针规范使用的方法执行。2、年轻护士或者是长期休假后回病房工作的护士培训不够。3、护士重视度不够。4、护士对于留置针规范使用的标准没有掌握。5、护士对病人留置针后健康指导不够。5、护士长及护理组长督查力度不够。6、有些病人容易出汗，贴膜容易卷边。7、其他科室转入的病人评估不到位。8、有些病人留置针侧肢体活动不规范护士因素病人因素其他因素（3）留置针使用中存在问题1、留置针使用的指证没有掌握。2、留置针在操作的过程中未按照规范执行。3、贴膜有卷边；贴膜内有渗液或渗血。4、针尖处有渗血。5、肝素帽内有血迹。6、没有高举平台法进行固定。7、高举平台进行固定时沿血管的走形进行固定。8、在输液过程中，头皮针固定时不规范。（4）整改措施1、对科内护士进行留置针操作及存在问题的培训，做到人人知晓、人人掌握。2、责任护士认真按照标准落实规范留置针的操作。3、每天静脉穿刺完成后，由护理组长或护士长对全科的留置针进行评估，发现问题及时指出问题，及时整改到位，并做好记录。4、护士加强对病人健康教育和活动指导。5、加强病人及家属对留置针的观察和自我管理。基线调查4月5月6月合计总人数合格人数总人数合格人数预约数合格人数总人数合格人数留置针使用243137240134242144725415合格率56.37%55.83%59.50%57.24%