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骨盆骨折护理查房骨科四区赵莹莹查房的目标熟悉骨盆骨折概念1病因病理2骨折分类3护理措施545骨盆骨折骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力挤压骨盆所致，多伴有合并症和多发伤。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。病史介绍患者陈璐瑶，女性，18岁，住院号446665因“高空坠落后疼痛1小时”拟“骨盆骨折”于2016年11月21日2：06入院CT提示：左侧耻骨及左侧跟骨骨折医嘱给予二级护理，普通饭，完善各项检查。治疗：口服利伐沙班10mg1/日，依托必利颗粒50mg3/日，复方伤痛胶囊0.9g3/日，骨肽片0.6g3/日静滴生理盐水100ml+盐酸丙帕他莫2g2/日，葡萄糖250ml+维生素C2g1/日11月22日给予左下肢石膏固定一、骨盆骨折相关知识1、病因多由交通事故、意外摔倒或高处坠落等。年轻人骨盆骨折主要是由于交通事故和高处坠落引起。老年人骨盆骨折最常见的原因是摔倒。一、骨盆骨折相关知识2、病理生理骨盆的血管及静脉丛丰富，内有重要脏器和血管，骨折常合并静脉丛和动脉出血及盆腔内脏器损伤并导致相应的病理和生理变化。一、骨盆骨折相关知识3、骨盆的结构骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两侧的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将其连结成为一个整体。髋骨包括髂骨、坐骨与耻骨，三块骨融合处的外侧即髋臼，髋臼与股骨头构成髋关节，与双下肢相连。骶骨位于骨盆的后正中部，上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧髋骨的耳状关节面连接，构成骶髂关节。骶髂关节属真正的滑膜关节，但一般只能作上下的微动。一、骨盆骨折相关知识3、骨盆的结构关节周围主要的韧带有骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶髂间韧带及骶结节韧带等。两侧的耻骨体在骨盆前正中线连接，形成耻骨联合，关节面覆以透明软骨，其间的纤维软骨盘具有真正的连接作用。关节周围还有前、后、上、下四条韧带以助耻骨体的连接。正常的耻骨联合间距为0.1～0.6cm，平均0.5cm。骨盆骨主要由血运丰富的骨松质构成，骨折后断端极易渗血，其出血量与骨折部位及严重程度成正相关。一、骨盆骨折相关知识4、骨盆的生物力学特征骨盆是躯干和下肢的桥梁，躯干重力是通过骨性骨盆结构向下肢传递。骨盆呈环状，其前半部（耻、坐骨支）称为前环，后半部（骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节）称为后环。骨盆负重时的支持作用在后环部，故后环骨折较前环骨折更为重要；但前环系骨盆结构最薄弱处，故前环骨折较后环骨折为多。一、骨盆骨折相关知识4、骨盆的生物力学特征骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要的保护作用。当骨折时，也容易损伤这些器官，盆腔内脏器，虽男女不同，但其排列次序基本一致，由前至后为泌尿、生殖和消化三个系统的器官。位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直肠极易损伤。盆腔内有骶神经丛，来源于第4～5腰神经和第1～3骶神经前支，位于骶骨的前外侧，发出坐骨神经、阴部神经和臀上、下神经。一、骨盆骨折相关知识4、骨盆的生物力学特征盆腔的血管主要是髂内动脉，在骶髂关节前方由髂总动脉发出后，很快即分为前后支；后支主要供应盆壁，也称壁支，分有闭孔动脉、臀上、下动脉、阴部内动脉；前支除供应盆壁外，还供应盆腔内各脏器和外生殖器，也称脏支，分有膀胱上、下动脉、直肠下动脉和子宫动脉。静脉分为壁静脉和脏静脉，前者与同名动脉伴行，后者构成静脉丛，最后都注入髂内静脉。由于盆腔内血管丰富，骨盆本身亦为血循丰富的松质骨，因而骨盆骨折时，常常出血很严重。二、骨盆骨折分型：1、按骨盆骨折的部位分型A、骨盆边缘撕脱骨折B、骶尾骨骨折C、骨盆环单处骨折D、骨盆环双处骨折伴骨盆环变形D、骨盆环双处骨折伴骨盆环变形二、骨盆骨折分型：2、Tlle和AO分型，分类为3类:A:稳定型,骨折轻度移位B:旋转不稳定但垂直稳定C:不稳定性骨折,骨盆在旋转和垂直方向均不稳定骨盆骨折按骨盆环完整性受损的程度不同可分为四型：Ⅰ型:无损于骨盆环完整性的骨折：髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、一侧耻骨单枝骨折。Ⅱ型:骨盆环一处断裂的骨折:一侧耻骨双枝骨折.耻骨联合分离、一侧骶髂关节附近骨折脱位。Ⅲ型:骨盆环两处以上断裂的骨折:耻骨联合附近两处骨折脱位以及骨盆环多处骨折。Ⅳ型:髋臼骨折,包括髋关节中心性脱位.Ⅰ.Ⅱ.Ⅳ型为稳定性骨折Ⅲ型为不稳定性骨折三、临床表现：1疼痛：疼痛剧烈，在搬动或翻身时加重，髋关节活动也可引起疼痛。2局部肿胀压疼畸形及骨盆反常活动。3下肢短缩畸形。4.功能障碍，骨折后病人不能站立，床上翻身困难。三、临床表现：5.感觉运动障碍。6.体格检查：骨盆分离试验和骨盆挤压试验四、并发症腹膜后血肿。腹腔内脏损伤。膀胱和后尿道损伤。直肠损伤及女性生殖道损伤。神经损伤。如膀胱和尿道损伤可出现尿血；腹内器官损伤可出现急腹症状和休克症状。直肠损伤少见。五、处理原则及治疗1.非手术治疗（1）卧床休息：骨盆边缘骨折、骶尾骨骨折应根据损伤程度卧硬板床休息3~4周，以保持骨盆的稳定。（2）复位与固定：不稳定性骨折可用骨盆兜悬吊牵引、髋人字石膏、骨牵引等方法达到复位与固定的目的。五、处理原则及治疗五、处理原则及治疗2.手术治疗（1）骨外固定架固定术：适用于骨盆环双处骨折病人。（2）切开复位钢板内固定术：适用于骨盆环两处以上骨折病人，以保持骨盆的稳定。五、处理原则及治疗2.手术治疗六、护理观察1、全身情况:神志、生命体征、尿量、皮肤黏膜贫血迹象、皮肤弹性等，必要时监测中心静脉压以及血色素等2、腹部情况：内出血及麻痹性肠梗阻3、排尿情况：尿色及有无排尿障碍4、肛门情况:有无肛门疼痛、出血、有无触痛5、神经损伤观察6、牵引治疗期间须观察牵引效果、病人体位、皮肤情况，预防牵引并发症；长期卧床病人还应加强基础护理，警惕卧床并发症护理问题P1:疼痛焦虑P2:躯体移动障碍P3:排尿和排便型态的异常P4:营养失调，低于机体需要量P5:知识缺乏P6:有皮肤完整性受损的危险P7:有组织灌注不足的危险护理措施P1.疼痛焦虑1：合理应用非药物性止痛措施，分散注意力。2：心理护理,尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系3:协助患者取舒适体位，减轻病人疼痛，为病人创造适宜的环境，避免过于噪杂或是寂静。4：患者心理压力大，害怕自己不能恢复正常。护理人员应关心体贴患者，多与之沟通，使其在短时间内尽快接受护理指导，积极配合疗。探视期间，与家属沟通，共同做好患者的心理护理。护理措施P2:躯体移动障碍1:指导患者绝对卧床休息。协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。2:翻身或移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。3:告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。4:指导并协助病人进行功能锻炼。双上肢的主动运动，双足背伸跖屈，深呼吸，有效咳嗽，肢体肌的等长舒缩等护理措施P3:排尿和排便型态的异常1:观察患者有无排尿困难，尿量及色泽，有无腹胀和便秘。2:导尿护理，对于尿道损伤致排尿困难者予留置导尿，并加强尿道口及尿管的护理，保持尿道通畅，严格无菌操作，防止逆行感染。3:鼓励病人进食富含膳食纤维的食物、新鲜蔬菜和水果，多饮水，保持大便通畅4:发生便秘者，遵医嘱用药，开塞露肛塞，生大黄敷脐，腹部顺时针按摩等护理措施P4:营养失调，低于机体需要量1:遵医嘱禁食，及时输液输血治疗。2:遵医嘱进食，早期给予低脂、高维生素、高铁、含水分多、清淡、易消化的饮食。后期给予高蛋白、高维生素、高糖、高镁的饮食，以利于骨折修复和机体消耗的补充。少量多餐，满足机体的需要护理措施P5.知识缺乏1：向病人及家属介绍疾病的相关知识，及术前后的注意事项。2：经常和患者交流，增加患者的知识。3:指导患者进行相应的功能锻炼。护理措施P6:有皮肤完整性受损的危险1:平卧位休息，每2小时翻身一次,避免局部长期受压。2:翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤,避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑3:使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。4:保持功能体位。5:鼓励摄入充足的营养物质和水分。护理措施P7:有组织灌注不足的危险1:观察生命体征：骨盆骨折常合并静脉丛及动脉出血，出现低血容量休克，应注意观察患者神志、脉搏、血压和尿量，及时发现和处理血容量不足。2:建立静脉输液通路，及时按医嘱补液和输血。3:及时止血和处理腹腔内脏器官损伤4：注意观察四肢末梢血运并发症护理1.休克的护理1》密切监测病人生命体征、意识、尿量、皮肤黏膜情况，每15~30分钟测量一次，病情平稳时改为每2小时1次。留置导尿管以观察尿量。2》取仰卧中凹位，以增加回心血量及改善脑血流，尽量减少搬动病人。并发症护理3》保持呼吸到顺畅，给予低流量氧气吸入，减轻组织缺氧症状。必要时行气管插管或气管切开。4》迅速建立两条以上的静脉通道，快速输液、输血，必要时行静脉切开，及时补充血容量。5》遵医嘱使用血管活性药物及强心剂，以升高血压，增加心输出量。可给予5%并发症护理碳酸氢钠溶液静脉滴注，以纠正代谢性酸中毒。6》针对休克病因采取各种紧急措施，如镇痛、止血等。需采取积极手术时，因迅速做好手术前的术前准备。3.膀胱及尿道损伤的护理并发症护理2.腹膜后血肿及内脏损伤的护理1》常与休克同时发生，应密切观察病人生命体征的变化及腹部情况，注意腹部有无压痛、反跳痛、腹胀、腹肌紧张、肠鸣音减弱等症状。2》在抗休克时应迅速查明出血原因并进行对症处理，做好急诊手术的术前准备。并发症护理3》若出现腹胀、腹痛等症状，多为血肿刺激引起肠麻痹或神经紊乱所致，可给予禁食、肛管排气、胃肠减压等处理来缓解症状。3.膀胱及尿道损伤的护理1》观察病人排尿情况，注意有无尿痛、血尿或因排尿困难等情况，如有异常应及时汇报医师处理并发症护理2》对尿道不完全断裂的病人，应放置导尿管，有利于损伤的尿道修复。若尿道完全断裂，不能插入导尿管者，可行膀胱造瘘。应注意导尿管和膀胱造瘘管的护理：1.妥善固定引流管，保持引流通畅，防止引流管脱出、堵塞或扭曲。引流袋每日更换1次，导尿管每周更换一次，预防感染；2.鼓励病人多饮水，使尿量维持在每日2000ml以上，以冲洗尿道。并发症护理遵医嘱应用抗生素，防止感染。每日2次清洗会阴部及尿道口；3.每日进行膀胱冲洗一次，根据病情选择冲洗液，防止血块堵塞导尿管；4.导尿管2周后拔除，拔管后适时行尿道扩张。膀胱造瘘管术后2周拔除，拔管前应夹闭尿管，如果自行排尿顺利，即可拔管。并发症护理4.直肠损伤的护理1》行直肠指诊，已明确直肠有无损伤。2》明确诊断后应给予禁食，静脉输液，应用抗生素，以防止感染，做好直肠修补、造瘘手术的术前准备。3》对于造瘘术后病人，应注意保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，每天用温水擦洗后外涂氧化锌软膏，注意及时更换敷料。观察造瘘口周围皮肤组织有无感染的征象，以及体温变化。给予高营养饮食以补充机体需要量。并发症护理5.神经损伤的护理1》观察有无神经损伤的表现。2》仅出现神经如坐骨神经痛，可进行保守治疗，应用营养神经的药物治疗的同时可配合理疗。3》出现下肢肌力下降时，因鼓励并指导病人做抗阻力肌肉锻炼，同时按摩、理疗以促进局部血液循环，防止废用性肌萎缩。4》出现足下垂时，用软枕保持花关节于功能位，防止跟腱挛缩。并发症护理6牵引护理由于持续牵引，病人长期卧床，活动受限，所以要防止并发症的发生。牵引带宽度要适宜，以保证牵引的有效性。保持病人床铺平整、干燥，牵引带平坦无褶，保护骨隆突处，定时按摩受压部位，合理使用气垫，防止压疮的发生。下肢牵引时，必须双侧同时做牵引，以防止骨盆倾斜，肢体内收畸形。生活护理1》骨盆骨折病人可有骨折刺激后腹膜而引起自主神经功能紊乱，容易发生便秘。应指导病人进食营养丰富、易消化的食物，鼓励病人多饮水，多食水果、蔬菜，以提高机体抵抗力，预防便秘。2》做好病人的基础护理，满足病人的生活需要，鼓励病人做力所能及的