急性脑梗死的规范化诊疗与新进展

急性脑梗死的规范化诊疗与新进展神经内一科宋海燕脑梗死概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。卒中：日趋严重的流行病从全世界而言，卒中每年夺去570万人的生命。它已经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因，也是首要的严重致残原因。并且其危害不分年龄、男女、肤色和国度。五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的低收入和中等收入国家。背景•流行病学调查显示，脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60-80%。•高发病率、高死亡率和高致残率不仅严重危害人民的健康和生活质量，同时也给国家和家庭带来沉重的医疗，经济和社会负担。背景脑神经元的储备能力极低，对缺血缺氧损害极为敏感；脑血流阻断30秒，脑代谢即可发生改变；1分钟，神经元停止功能活动；5分钟，供血区神经元死亡。我国心脑血管病人约：2.9亿其中脑卒中700万发病率仍以每年8.7%的速度上升缺血性卒中每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中影像学检查（1）CT•CT是评价疑为卒中患者的首选脑成像诊断工具。•但它对小的早期皮质或皮质下梗死，特别是后颅窝病变不太敏感。影像学检查（2）常规MRI检查常规MRI序列检查（T1加权、T2加权和质子密度）在卒中发病最初几小时内的急性缺血性改变不太敏感，仅能在不到50%的患者中发现异常。影像学检查（3）MRI--DWI/PWI检查缺血早期脑组织内即有水分子弥散降低的改变，弥散加权成像（DWI）可在症状出现后几分钟内发现缺血区，能在早期确定病灶体积、部位和病灶存在的时间，能检测到相对较小的皮质或皮质下病变，包括脑干或小脑的病变。灌注加权成像（PWI）通常在快速静脉注射顺磁性对比剂后进行，可提供脑血流动力学状态的相对测量值，发现脑组织坏死区。缺血半暗带在MRI上通常表现为有弥散改变但无相应灌注异常的区域（PWI-DWI不一致区）。脑缺血区的梯级改变贫血半暗区（≤24h)缺血半暗区（≤3h)中心区（≤1h))周边区（1-3d)外层区（W)脑梗死脑缺血缺氧后神经元的死亡包括坏死和凋亡两种方式严重缺血缺氧的中心区以坏死为主，周边区（半暗带）的迟发性神经元死亡则以凋亡为主。影像学检查（4）脑血管造影•采用数字减影血管造影(DSA)技术，应用数字计算与程序将组织图像变成数字信号输入储存，经动脉或静脉注入造影剂后获得第二次图像，输入计算机后减影处理，保留充盈造影剂的血管图像。影像学检查•缺血性卒中行DSA指征脑血栓形成疑与动脉瘤或血管畸形有关，需确诊的疑难病例，准备行血管内介入治疗者。◆禁忌证碘过敏、病情危重、老年人、多脏器功能衰竭、出血凝血功能障碍者和穿刺部位感染者。当前研究的重点治疗的重点—挽救缺血半暗带研究的重点—加强神经元保护以减轻脑组织损伤2014急性缺血性卒中诊治指南I院前处理：尽量减少时间延误Ⅱ急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备Ⅲ卒中单元Ⅳ急性期诊断与治疗（住院期间）（一）评估和诊断（二）一般处理（三）特异性治疗（四）并发症处理（五）早期康复（六）早期开始二级预防治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低）•A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价；•多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）•B级至少1个较高质量的随机对照试验•C级未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的的队列研究，或病例对照研究•D级无对照的系列病例分析或专家意见推荐强度（Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）I级基于A级证据或专家高度一致的共识•最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择II级基于B级证据和专家共识•中强度推荐，确定性中等，个体化选择III级基于C级证据和专家共识•弱推荐，确定性偏低，慎重选择IV级基于D级证据和专家共识•最弱推荐，最不确定，非常慎重选择急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版）•急性起病•局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损•症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时）症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时）•排除非血管性病因•脑CT或MRI排除脑出血（一）诊断流程1是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中卒中严重程度？可参考CSS(中国卒中量表)、NIHSS或SSS(斯堪地那维亚卒中量表)量表评分判断能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时•就诊到体检10分钟•就诊到通知神经科医生15分钟•就诊到CT检查25分钟•就诊到治疗60分钟卒中的分类1卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血小动脉闭塞型（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他原因未明性其他不常见原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他大动脉粥样硬化型低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%大动脉粥样硬化型是大动脉病变，与冠心病发病机制一样是动脉的内膜病变处理上以溶栓和抗血小板为主脑分水岭梗塞(CerebralWatershedInfarcts)皮层分水岭:前分水岭\后分水岭,机制是低灌注,治疗以提高灌注压为主.内分水岭:机制为低灌注+栓塞,即局部狭窄+斑块脱落.治疗上以扩溶与稳定斑块为主.小动脉闭塞型是动脉硬化病：中层肌肥厚原因：高血压、糖尿病、遗传、年龄半数以上位于皮质下，并且与白质病变有关预后相对较好治疗：改善红细胞变形药物为主心源性栓塞是栓子的流窜作案应用抗凝剂为主,溶栓效果不好病因:房颤、心律失常、心力衰竭、先心、心脏手术后、心房黏液溜容易出血转化、病情容易波动栓子来源鉴别心脏\主动脉弓来源:影像学上可表现为两侧大脑半球病灶颈总\颈内动脉来源:影像学上可表现为单侧病灶急性期的一般处理吸氧与呼吸支持SPO292%或血气分析提示缺氧时，应给与吸氧心脏监测与心脏病变处理24h需完成心电图及心肌缺血标志物检查，必要时心电监护体温控制体温大于38°应给予退热处理血压控制血糖控制营养支持急性期一般处理：血压调控准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张100mmHg缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能那个不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg,无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施1234急性期一般处理：血糖调控•高血糖低血糖•血糖超过11.1mmol/L可给予血糖低于3.3mmol/l,可给与胰岛素降血糖10%-20%的葡糖糖口服或注•血糖应控制在：7.7-10mmol/L射治疗特异性治疗-改善脑血循环静脉溶栓:（1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。特异性治疗-改善脑血循环（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C级证据）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）特异性治疗-改善脑血循环•静脉溶栓的适应症（3h）发病3h以内有神经功能缺损症状的急性脑梗死年龄18岁或以上签署知情同意书特异性治疗-改善脑血循环•静脉溶栓-禁忌症（3h内）：1、近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死；2、可疑蛛网膜下腔出血；3、近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；4、既往有颅内出血史；5、有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤；6、近期颅内或椎管手术；7、血压过高：（收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg）8、活动性内出血9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L或其他情况特异性治疗-改善脑血循环•静脉溶栓-禁忌症（3h内）：10、48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；11、已口服抗凝剂者，INR1.7或PT15秒；12、目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）；13、血糖2.7mmol/L；14、CT提示多脑叶梗死（低密度影大脑半球）特异性治疗-改善脑血循环下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）静脉溶栓-相对禁忌症（3h内）1、轻型卒中或症状快速改善的卒中；2、妊娠3、痫性发作后出现的神经功能损害症状4、近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤；5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血；6、近3个月有心肌梗死病史。特异性治疗-改善脑血循环•静脉溶栓的适应症(3-4.5h)发病3-4.5h有神经功能缺损症状的急性脑梗死年龄18岁或以上签署知情同意书特异性治疗-改善脑血循环静脉溶栓-补充相对禁忌症（3-4.5h）1、年龄80岁2、严重脑梗死，NIHSS253、口服抗凝剂，不考虑INR值4、糖尿病+缺血性卒中史其他同3小时内特异性治疗-改善脑血循环特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）：•80岁以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌•轻型、快速恢复：需要进一步研究•重症（NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓•3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需要进一步研究（IIb,C）•颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理的特异性治疗-改善脑血循环血管内介入治疗：（1）静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A级证据）静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误（Ⅰ级推荐，B级证据）（2）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级推荐，B级证据）特异性治疗-改善脑血循环(3）有后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（Ⅲ级推荐，C级证据）(4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ级推荐，B级证据），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的Ⅱ级推荐，C级证据）特异性治疗-改善脑血循环（5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）（6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ级推荐，C级证据）特异性治疗-改善脑血循环抗血小板-推荐意见：（1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日）（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）（3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）（4）轻型卒中/