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龙游县医共体基本医疗保险支付方式改革实施办法（试行）第一章总则第一条为配合我县医疗卫生服务共同体（以下简称“医共体”）建设，提高基本医疗保险基金使用效率，根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、中共浙江省委办公厅和浙江省人民政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的实施意见》（浙委办发〔2018〕67号）和浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）的规定，结合我县实际，制订本办法。第二条本办法适用于县人民医院医共体、县中医医院医共体参保人员基本医疗保险的门诊、住院医疗费用结算管理。第三条本办法是医保经办机构与医共体及其他医疗机构的付费管理办法，参保人员基本医疗保险待遇按照衢州市基本医疗保险政策规定执行，不受本办法影响。第二章总额预算管理第四条基本医疗保险实行总额预算管理，总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制，实行年初预算，年终决算。基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，两个险种分别核算。城乡居民基本医疗保险基金支出预算总额按当年度参保人员户籍所属乡镇（街道）分别包干给两个医共体。城镇职工基本医疗保险基金支出预算总额由两个医共体共同包干。第五条总额预算包括本地、异地门诊和住院的医保基金支出，根据我县上年度医保基金实际支出决算额和基金支出增长率确定。当年度医保基金支出预算总额=上年度医保基金实际支出决算额×（1+基金支出增长率）。基金支出增长率以上一年度医保基金收支决算为基础，综合考虑当年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体，通过谈判协商方式确定，并报医疗保障工作联席会议讨论决定，基金支出增长率不得高于省、市下达的控制目标。设立风险调剂金，职工医保和城乡居民医保分别设立占年度预算总额2%的风险调剂金，风险调剂金主要用于医共体预算调整、超支分担和政策性亏损等，当年风险调剂金有结余的滚存下年度累计使用。基金支出预算总额与风险调剂金总和不得超过当年预算收入。第六条根据确定的当年度医保基金支出预算总额，结合上年度医保基金门诊、住院支出情况，合理分配门诊、住院预算额度，待条件成熟后，门诊、住院基金支出将由分别预算逐步过渡到统一打包预算。第七条年度城乡居民医保基金支出预算总额按门诊和住院预算额度分别包干给县域内两个医共体，用于支付辖区内参保人员年度各类医保医疗费用支出。（一）医共体年度门诊包干预算总额为：当年度全县门诊预算总额×前三年本医共体在两大医共体中的门诊基金支出平均占比；（二）医共体年度住院包干预算总额为：当年度全县住院预算总额×前三年本医共体在两大医共体中的住院基金支出平均占比。年终决算时，各医共体年度门诊、住院包干预算总额根据当年度本医共体在两大医共体中的实际占比予以调整。第八条建立年度基金预算总额政策因素调整机制。因基本医疗保险待遇政策大幅变动、疾病爆发等客观因素导致的基金支出发生重大变动，医保基金预算总额给予合理调整，由医保经办机构提出调整方案，经医疗保障工作联席会议研究确定。第三章责任共担机制第九条建立“总额控制、结余留用、超支分担”的责任共担机制。充分发挥医共体对县域内诊疗结构和医疗费用结构的调整作用。当医保基金年终清算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。(一)结余留用当年度基金使用额未超过年度预算额的，结余实行分段留用：结余在年度基金预算额5%以内的（含5%），结余部分医共体全部留用；结余在年度基金预算额5%至10%之间的（含10%），结余部分医共体按90%留用；结余在年度基金预算额10%至15%之间的（含15%），结余部分医共体按80%留用；结余在年度基金预算额15%以上部分医共体原则上不予留用，确有特殊情况的，经医疗保障工作联席会议审议确定。（二）超支分担当年度基金使用额超过年度预算额时，经相关部门综合评估县域内就诊率、三类以上手术占比、药占比、次均费用等指标考核情况，符合超支分担条件的，予以分段分担：超支在年度基金预算额5%以内的（含5%），基金和医共体按4:6比例分担；超支在年度基金预算额5%至10%之间的（含10%），基金和医共体按3:7比例分担；超支在年度基金预算额10%至15%之间的（含15%），基金和医共体按2:8比例分担；超支在年度基金预算额15%以上部分，由医共体全额承担。由医保基金承担的超支分担金额不能突破当年度确定的风险调剂金，确有特殊情况的，可经医疗保障工作联席会议审议确定。医共体实际发生的医疗费用中，参保人员个人支付的费用所占比例较上年度每增长一个百分点的，医共体结余留用比例下调2%，超支分担比例上调2%；较上年度每减少一个百分点的，医共体结余留用比例上调2%，超支分担比例下调2%。第十条当医保基金年度决算总额超过年度实际筹资额时，应从医保基金的历年结余中补足。历年结余不足时，经医疗保障联席工作会议审议后按照基金风险防控及应急预案相关规定报县政府同意后由县财政给予补足。第四章费用结算办法第十一条推进医保支付方式分类改革。实施总额预算管理下的住院费用按病组（DRGs)点数法付费、精神类疾病按床日付费、门诊二次付费等多元复合式支付方式。第十二条医共体的预决算主体为医共体牵头单位，医共体内所有成员单位的医保预算、月度拨付和年度决算以医共体为结算单位，统一拨付医共体牵头单位。医共体辖区参保人员到医共体外医疗机构就诊、药店购买慢性病药品产生的医疗费用，按相关政策规定结算，结算额度从医共体包干总额中列支。第十三条门诊付费管理。门诊医疗费用根据参保人员参保所在地，按人头包干给所属医共体。参保人员在县域外、县域内医共体外的门诊医疗费用以及零售药店的慢病门诊费用从所属医共体包干总额中列支；县域内各医疗机构门诊医疗费用按二次分配付费办法结算。第十四条住院付费管理。住院医保基金年度决算按全县年度住院预算总额先支付县域外住院支出、特殊病种门诊等基金支出，剩余部分为县域内住院DRGs点数法付费的年度基金决算额。医疗机构年度住院医疗费用决算额=该医疗机构年度住院总点数×年度点值﹣个人应支付医疗费用﹣该机构全年审核扣款额参保人员到县域外住院就诊产生的医疗费用从医共体住院包干基金中按规定支付；参保人员到县域内所属医共体外医疗机构就诊产生的医疗费用从医共体包干基金中按DRGs点数法付费决算额支付；精神类疾病县域内住院医疗费用从医共体包干基金中按床日付费额支付。第十五条县域内医共体实行医保基金预付制。每年1月份按医共体牵头单位上年度基金月平均支付额预付2个月的周转金，之后每月根据上月按项目付费额的85%预拨。每年6月底前完成上年度医保清算。第五章监督管理第十六条由医疗保障局、卫生健康局、财政局等多部门组成的医疗保障工作联席会议，负责医保支付方式改革的推进工作；确定医保付费实施方案和清算调整办法；协调处理其他重大问题。第十七条各定点医疗机构要规范诊疗行为，严格执行医疗保险政策规定，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。对违规分解住院、故意修改变换诊断结论、升级诊断和操作编码、提供医疗服务不足、推诿重患以及将住院费用分解至门诊、药店或者自费等行为，根据相关法律法规、医保服务协议等给予相应处罚，并进行情况通报、约谈负责人、追究相关责任。第十八条各定点医疗机构要高度重视医疗基础信息的管理，规范病案管理，提高病案质量，规范病案首页的填写，按医保业务经办要求做好病案首页等医疗服务数据上传工作。第十九条强化医疗服务行为监管，完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。加强对医疗费用的日常审查、实地稽查、专项检查和第三方审查。建立县域医共体专家库，不定期抽调专家开展处方点评、同行评议、医保稽核，规范医疗机构医疗服务行为，严查过度医疗和欺诈骗保行为。第二十条医保经办机构要做好医保服务工作，建立医保基金支出预警机制，不断加强对异常数据监测和研判，及时预警各医疗机构费用增长过快风险。第六章附则第二十一条本办法由龙游县医疗保障局负责解释。第二十二条本办法自2019年1月1日起实施，原相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。