胸腔积液的护理查房

胸腔积液的护理查房2021/2/2胸膜腔什么是胸腔积液•正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用•正常人，每24h有500～1000ml的液体形成与吸收，其滤过与吸收处于动态平衡•若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液循环机制壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0产生原因•胸膜毛细血管内静水压增高•胸膜毛细血管通透性增加•胸膜毛细血管内胶体渗透压降低•壁层胸膜淋巴引流障碍•损伤所致胸腔内出血分类•按性质分漏出液充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、结节病等引起的胸腔积液渗出液结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞、药物性胸腔积液等其他特殊胸腔积液血胸、脓胸、恶性胸腔积液蛋白定量小于25g/L大于30g/L葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖细胞分类淋巴细胞为主中性粒细胞为主细菌学检测阴性可找到病原菌总蛋白小于0.5大于0.5LDH比值小于0.6大于0.6LDH小于200IU大于200IU漏出液渗出液原因非炎症所致炎症，肿瘤，刺激外观淡黄色不定，血色，脓液透明度透明浑浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白阴性阳性结核性胸腔积液在我国，结核性胸膜炎约占胸腔积液的一半癌性胸腔积液转移瘤、恶性间皮瘤可出现血性胸腔积液，外伤也可引起血性胸腔积液感染性胸腔积液肺部感染、支气管扩张等均可向胸膜蔓延引起脓胸，胸水混浊黏稠脓液，不透明•按病因分结核性肿瘤性年龄青、少年多见中、老年多见PPD试验（＋）（－）胸液量多为中、少量多为大量,生长快细胞类型淋巴细胞为主大量间皮细胞PH多7.30多7.40LDH同工酶LDH4、5增高LDH2增高溶菌酶活力胸水／血液65ug/ml165ug/ml1腺苷脱氨酶胸水／血液45u/L145u/L1CEA胸水／血液20ug/L120ug/L1铁蛋白700ng/ml700ng/ml类粘蛋白1g/L1g/L胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织抗TB治疗反应较好效果不佳临床表现•症状呼吸困难胸痛•体征少量积液时，体征不明显；中等或大量积液时，气管，纵膈向健侧移位；触觉语颤减弱或消失；局部呼吸音减弱或消失•原发病症状相关检查•影像学检查•实验室检查•其他检查•实验室检查细胞计数及白蛋白分类计数蛋白的测定乳酸脱氢酶活性测定(LDH)腺苷脱氢酶(ADA)总活性测定免疫球蛋白测定C-反应蛋白(CRP)测定癌胚抗原(CEA)测定胸水细胞培养•其他检查胸膜活检术纤维支气管镜检查胸腔镜检查开胸探查诊断•患者有胸痛、胸闷、乏力等胸腔积液的症状，体检有胸腔积液体征•影像学检查证实有胸腔积液•胸水检查确定胸水的性质是漏出液还是渗出液，并结合病人其他相关临床表现，确定引起胸腔积液的原因鉴别诊断•结核性胸膜膜炎是最常见的病因，多有发热、盗汗等结核中毒症状，以年轻患者为多，PPD实验阳性，体检见胸腔积液体征，胸液呈草黄色，淋巴细胞为主，腺苷脱氢酶（ADA）活性明显高于其他原因所致的胸腔积液•恶性肿瘤侵犯胸膜引起的胸腔积液多呈血性、大量、增长迅速、乳酸脱氢酶500U/L，常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致，结合胸液脱落细胞学检查、胸膜活检、胸部影像学检查、纤维支气管镜等，有助于证实•化脓性胸膜炎常表现为高热、消耗状态、胸胀痛、胸液中WBC显著增高，LDH500U/L•心、肝、肾或营养不良性疾病引起的胸腔积液胸水检查为漏出液•内科胸腔镜检查对不明原因的胸腔积液具有很好的优势•胸腔镜不仅能直接窥视病灶，发现微小病变，而且可以多部位活检，避开大血管，清除糜烂坏死组织，明显提高诊断率治疗•原发病治疗•胸腔抽液•对症支持治疗护理查房2014-2-20•姓名夏艳虎性别男•年龄52岁主诉发热伴咳嗽、咳痰半月•现病史半月前无明显诱因出现畏寒、发热，38℃左右，多于夜间发热。伴有咳嗽、咳痰，谈不多。今来我院就诊，行胸片检查示左侧胸腔积液。门诊以“左侧胸腔积液”收入院。起病来，精神可，睡眠可，食欲正常，大小便正常，体力体重无明显变化。•既往史既往体健，否认结核、乙肝、高血压、药物过敏史等既往史•生命体征T：36.8℃P：102次/分R：20次/分BP：127/71mmHg•辅助检查2014-2-20武汉大学人民医院胸片显示左侧胸腔积液；肺功能示双飞阻塞性通气功能下降•初步诊断左侧胸腔积液：结核？肿瘤？炎性？2014-2-21•胸水常规示：李凡它实验Rivalta↑阳性（+）乳酸脱氢酶LDH↑491.00U/L有核细胞计数NC#4.80410^9/L中性粒细胞%Neu%1.00%淋巴细胞%LYM%99.00%总蛋白TP47.90g/L腺苷脱氢酶ADA53.20U/L2014-2-21•血常规•术前生化•血沉ESR2014-2-23•胸水常规李凡它实验Rivalta↑阳性（+）乳酸脱氢酶LDH↑402.00U/L有核细胞计数NC#1.96310^9/L中性粒细胞%Neu%1.00%淋巴细胞%LYM%98.00%总蛋白TP44.60g/L腺苷脱氢酶ADA41.60U/L•大小便常规、PCT、胸水CEA未见异常2014-2-23治疗：0.9%NC250mL—左克10mLQD力命250mL静脉输液—知维保2只—双益健2.4gQD0.9%NC100mL—安灭菌2.4gBID异烟肼3#QD口服药利福平3#QD乙胺丁醇3#QD胸腔积液的护理气体交换受损与大量胸腔积液使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关体温过高与细菌感染等因素有关营养失调低于机体需要量与胸膜炎、胸腔积液引起高热、消耗状态有关疼痛胸痛与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关焦虑与反复发热，病程长，治疗效果不明显有关•护理诊断气体交换受损•给氧：中低流量的持续吸氧•减少氧耗：胸水消失后卧床休息2～3个月•病情观察观察胸痛和呼吸困难的程度、体温的变化监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变对胸腔穿刺抽液后病人，观察PRBP化，注意穿刺处有无渗血或液体渗出•胸腔积液引流的护理体位：一般采取半卧位或患侧卧位，减少胸水对患侧肺的压迫保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰呼吸锻炼：恢复期腹式呼吸。减少胸膜粘连的发生，提高通气量缓解胸痛：患侧卧位，胶布固定胸壁，止痛剂康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后鼓励病人下床活动，增加肺活量体温过高—与感染有关•鼓励患者多饮水，并保持衣物干燥•进行温水擦浴，冰枕，酒精擦浴等物理降温•遵医嘱进行药物降温，并给与补液治疗•安抚患者情绪，做好解释工作营养失调—低于机体需要量•加强营养高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，如：鸡蛋，牛奶，鱼肉，豆制品，鸡肉，牛肉，新鲜的蔬果等•防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境疼痛胸痛•给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位•保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息•避免剧烈咳嗽•有意识地控制呼吸•指导病人避免剧烈活动或突然改变体位•分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法•必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药，并密切观察用药后反应及疗效焦虑•给予患者生活上的协助和关照,尽量满足患者的合理要求•向患者介绍其病情，治疗方法以及该疾病的预后情况，安抚患者谢谢