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护理核心制度解读与案例分析李锦萍2015.4.11概念什么是制度2概念制度：一般含义指要求大家共同遵守的办事规程或行动准责，也指在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范或一定规格。在不同的行业不同的部门不同的岗位都有其具体的做事准责，目的都是使各项工作按计划按要求达到预期目标。3概念核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。4学习的目的护理规章制度是护理工作者长期实践的科学总结，反映了护理工作的规律和特点。而护理核心制度是护理规章制度的核心部分，其中查对、分级护理、交接班、抢救工作制度在临床工作中至关重要，是护理工作安全和质量的重要保证。5学习的意义护理工作的特点与病人接触最多、最直接具体执行医疗行为工作繁琐、细碎要求胆大、心细、责任强技术与经验同等重要6学习的意义护理医疗纠纷的特点大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系单独发生的护理医疗事故少护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果护理医疗纠纷处理上非常麻烦7学习的意义近年来医疗纠纷发生特点近年来，随着医疗纠纷数量不断增多、性质不断恶化、赔付额不断上涨，医患关系的不断紧张，加强病人安全管理，提高医疗护理服务质量已经成为医院管理中永恒话题。在医院管理的各项规章制度中，“保证患者安全”既是医疗护理服务的核心，也是医疗护理质量和安全的基石。8我院的护理核心制度♥护理质量管理制度♥病房管理制度♥分级护理制度♥查对制度♥护理交接班制度♥抢救工作制度♥给药制度♥安全输血管理制度♥护理查房制度♥护理会诊制度♥患者健康教育制度♥病房一般消毒隔离制度♥护理安全管理制度♥护理差错、事故报告制度♥术前患者访视制度9一、分级护理制度卫生部2009.3月重新修订后颁布，同年7.1执行10一、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，根据病情和生活自理能力，由医生以医嘱的形式下达。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。标记：一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理为黄色。护理级别由谁决定？11特级护理适用对象病情危重，需随时观察病情变化，以便进行抢救的患者严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、大面积烧伤等患者12特级护理护理要求设立专人24小时护理，严密观察患者病情和生命体征变化；严格执行各项护理操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写危重患者护理记录单；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。13一级护理适用对象病情危重绝对卧床休息患者，如重大手术后休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。14一级护理护理要求：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。15二级护理适用对象病情稳定，生活不能完全自理的患者，如手术后病情稳定患者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。16二级护理护理要求每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。17三级护理适用对象病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病，疾病恢复期及手术前准备阶段。18三级护理护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导；19二、查对制度医嘱查对制度服药、注射、输液查对制度输血查对制度手术患者查对制度饮食查对制度“腕带”查对制度标本查对制度20医嘱查对制度接到医嘱时，护士应查对医嘱是否合法及符合书写规范，核对医嘱单与电脑上的医嘱，确认无误后方可执行。处理医嘱要记录处理时间，执行者签全名，医嘱应经两人复核或查对，查对医嘱者均需签全名。对有疑问的医嘱，应查清后执行。每周总查对医嘱2次，查对医嘱应有记录。抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，经二人核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，必须经另一人核对后方可弃去。非抢救状态下，不执行口头医嘱。21服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液须严格执行三查八对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、质量、时间和用法。备药前要检查药品质量，注意有无变质、失效，针剂有无裂痕。如不符合要求或标签不清者，不得使用。备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。22服药、注射、输液查对制度凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。严格执行床边反向式核对。232011.6.医学新闻一组数据显示错误的给药数据无法取得，因为很多给药差错没有报道，尤其如果对患者没有造成伤害的话。美国每年有130万人因此受到损害，约7000人死亡。药物相关的患病率和死亡率价值约为1770亿。24安全用药管理之5个“正确”正确的病人（rightpatient）、正确的药物（rightdrug）、正确的剂量（rightdose）、正确的途径（rightroute）和正确的时间（righttime）。做好5个“正确”，确保安全。25输血查对制度配血合格后，由护理服务中心人员负责到血库领血和送血。双方必须共同查对患者检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型、血液有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，核对相关信息。查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝块或溶血，封口是否严密，有无破损。查对交叉配血报告单上与血袋标签上的受血者的姓名，供血者的代码，受、供血者的血型、血袋号及血量是否相符。无误时，共同签字进行发血。26输血查对制度输血前由2名护士或医护人员严格执行输血的“三查八对”制度。三查；查血液有效期，输血装置是否完好，在有效期内，查血液质量。八对；床号、姓名、住院号、血袋编号、血液剂量、血液成分、血型、及交叉配血实验结果。核对无误方可输入。输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床前，再次对患者床号、姓名、住院号、血型等及交叉配血实验结果。核对无误方可进行输血。27输血查对制度输多袋血时，护士每输一袋血时需在交叉配血报告单上的相应血袋号后签输注开始时间并签名。输血完毕应血袋及不良反应反馈单应及时送回血库，血袋需保留24小时，以备必要时送检。28手术患者查对制度术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。家属在场时取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。根据手术病人交接单内容，逐项核对患者身份包括床号、姓名、性别、住院号及诊断、手术名称、手术部位、手术标识(左、右)配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等，填写手术病人交接单。29手术患者查对制度手术开始前与医生及麻醉医生一起再次核对病人身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识；报告灭菌物品、手术器械、仪器设备、术前术中特殊用药等是否齐全。凡体腔或深部组织手术要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后再填写病理检验单送检。30饮食查对制度床头饮食卡应与医嘱相符。病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。31“腕带”查对制度对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者。外科手术病人、输血病人、重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室须使用“腕带”。“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。当班护士需认真填写病人的科室、床号、姓名、住院号，由第二人核对确认后戴于病人右腕部。要求字迹工整，信息清晰，松紧适宜，并向病人及家属交代其目的及注意事项。32“腕带”查对制度医护人员在执行各项诊疗护理操作时，必须以病人腕带信息作为识别方法，确保安全。病人转床、转科，由接收科室责任护士及时修改腕带的相关信息。33检验标本查对根据检验医嘱选择标本容器，并宣教标本留取方法及注意事项。采集标本前核对病人姓名、床号。采集标本时，病人如有疑问，及时查清，无误后方可执行。34护理核心制度分级护理制度查对制度交接班制度抢救工作制度护理查房制度患者膳食管理制度物品、器械、设备管理制度消毒隔离制度检查及标本送检制度35三、交接班制度交接班要求交接班方式交接班内容36交接班要求交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。交接班必须按时。接班者提前5-10分钟到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读病区交班报告、重点病人(危重、手术、新病人)的病情记录。37交接班要求交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。38交接班要求交接双方共同巡视病房，检查病房清洁、整齐、安静、安全等情况。注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求。对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。39交接班方式书面交班口头交班床边交班40交班内容病人动态：包括住院患者总人数，出入院、转（院）、手术、分娩、一级护理、病危、病重、死亡等人数，以及新入院、重危、抢救、死亡、大手术前后、有特殊变化、特殊检查、留送各种标本完成情况等。41交班内容床头交接：查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果；治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。42交班内容物品交接：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态43护理床边交班范围特护、一级护理、危重、大手术及病情有特殊变化的病人瘫痪、长期卧床、大小便失禁、恶液质的病人新入院病人、手术前后、分娩前后病人正在接受输液或其他治疗的病人44护理床边交班内容神志、生命体征体位、伤口敷料、各种管道(包括引流管、胃管、尿管、气管切开等)的护理情况各种监护治疗设备(如监护仪、输液泵等)的数据指标和仪器使用情况；输液肢体、穿刺部位、静脉通道、持续静脉输注液体及治疗药物口腔、皮肤及易受压部位饮食、服药、睡眠及二便护理记录单的填写需要交接的其他情况45床头交接班规范床头交接顺序以病人主诉或疾病需要为侧重点，一般“自上而下”进行，按照头部、颈部、胸部、腹部、会阴部、下肢、尾骶部顺序进行。交班过程中危重病人体检由接班护士实施，交班护士协助.46床头交接班规范注意事项交接过程中，注意交、接护士与患者三方的互动；注意保护患者隐私，体现人文关怀；交班者要口头交清，接班者要认真仔细听清、看清、记清、查明，做到“三清一明”；接班时发现的问题由交班者负责，接班后因交接不清发生的差错事故或物品遗失等问题由接班者负责。47护理