压疮指南解读

主讲人：2016国际压疮指南变更01新版压疮分期的补充说明022014版压疮预防及治疗指南解读03主要内容012016NPUAP压疮指南解读国际压疮理念发展褥疮（18世纪）压疮(2007年)压力性损伤（2016年）名称的改变2016NPUAP压疮指南解读国际压疮理念发展国际压疮分期的发展传统分期NPUAP1998分期NPUAP2007分期NPUAP2016分期淤血红润期炎性浸润期溃疡期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部组织损伤期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期深部组织损伤1期2期3期4期不明确分期2016NPUAP压疮指南解读2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的定义及分期进行了重新的界定：一、NPUAP将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”；二、在压疮分期系统中用阿拉伯数字（1、2、3、4）代替罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）三、将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除；四、将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴。2016NPUAP压疮指南解读压疮指南的更新这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力联合剪切力引起的这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响2016NPUAP压疮指南解读压力性损伤的定义压力性损伤是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其它器具相关。褥疮——卧躺引起的溃疡压疮——局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良而致的软组织溃烂和坏死。附加压力性损伤的定义医疗器械相关压力性损伤由于使用诊断或治疗目的器械所引起的组织损伤，通常与所使用器械的形状相吻合。损伤可按照分期系统进行分期。粘膜压力性损伤由于使用医疗器械导致相应部位黏膜出现压力性损伤，现有分期系统不适用于粘膜压力性损伤。2016NPUAP压疮指南解读NPUAP2017压疮分期Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）深部组织压力性损伤DeepTissuePressureInjury不明确分期UnstageablePressureInjury12342016NPUAP压疮指南解读2016NPUAP压疮指南解读Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期可疑深部组织损伤期1期2期3期4期不明确分期深部组织损伤1期压力性损伤1、指压时红斑不会消失。2、局部组织表皮完整，出现非苍白性发红。3、局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。4、颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。2016NPUAP压疮指南解读2期压力性损伤部分真皮层缺失，伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡，但不会暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。2016NPUAP压疮指南解读该期应与潮湿相关的皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口区分。3期压力性损伤1、全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象，腐肉和或焦痂可能存在。2016NPUAP压疮指南解读2、深度按解剖位置而异。3、潜行和窦道也可能存在，不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。4期压力性损伤1、全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。2、伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷、潜行、窦道经常可见。深度按解剖位置而异。3、如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。2016NPUAP压疮指南解读深部组织压力性损伤1、皮肤呈持续的非苍白性深红色、栗色或紫色，表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱。2、疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现3、此种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。2016NPUAP压疮指南解读深部组织压力损伤4、该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。5、厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快，足跟部最常见。6、这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变也可迅速发展，致多层皮下组织暴露。2016NPUAP压疮指南解读该分期不能用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。不可分期的压力性损伤1、全层皮肤和组织被腐肉或焦痂掩盖。2、一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。3、应当注意的是，在缺血性肢体、踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。2016NPUAP压疮指南解读医疗器械相关性压力性损伤1、可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜2、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致（如鼻胃管、气管造口、吸氧面罩）3、压疮通常与器械形状吻合4、多发生在头部、颈部、面部和耳部2016NPUAP压疮指南解读不易发现的皮肤损伤2016NPUAP压疮指南解读粘膜压力性损伤1、粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。2、由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。2016NPUAP压疮指南解读新版压疮分期的补充说明02新版压疮分期的补充说明2016年最新的压疮分期是自2007年以来结合大量临床试验结果进行的定义更新。近日，美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)就新定义的分期应用于临床后遇到的问题进行进一步澄清，以利于全球进一步推广，具体七项声明如下。80%30%55%“压力性损伤”的定义并不意味着是医护人员“造成“的损伤。A.DescriptionofthecontentsB.DescriptionofthecontentsC.Descriptionofthecontents新版压疮分期的补充说明即使医护人员实施了高质量的皮肤护理，有的压力性损伤仍旧是不可避免的。数字分期系统并不意味着压疮的进展是由1期逐步进展到4期，也不意味愈合从4期逐步恢复到1期。NPUAP根据能看到或者能直接摸到的组织损伤来分类压力性损伤80%30%55%压力性损伤可能比当初看到的范围更大。评估伤口基底和周围组织可以发现感觉、温度、坚硬度、颜色和周围组织渗液的改变。A.DescriptionofthecontentsB.DescriptionofthecontentsC.Descriptionofthecontents新版压疮分期的补充说明即使实施最佳的照护，深部组织损伤仍可能进展成全层组织损伤的伤口。任何压力性损伤的治疗都需要和现在的循证实践相符，密切监控伤口变化并需要重新评估治疗策略。2014年压疮预防和治疗指南解读03压疮预防和治疗指南解读2014年欧洲压疮学术年会上公布了《压疮预防和治疗：临床实践指南》（PreventionandTreatmentofPressureUlcers：ClinicalPracticeGuideline）指南共有575项推荐意见，其中循证医学证据A类有6项、B类有71项、C类有498项；明确要做的强正向推荐意见248项，可能要做的弱正向推荐意见293项，非特定的推荐意见34项。压疮预防和治疗指南解读独立研究的证据级别1大量随机试验并有清晰结果（低误差风险）2小量随机试验且结果不明确（中度到高度的误差风险）3同期对照的非随机试验4回顾性对照的非随机试验5无对照的病例观察，受试对象数目明确。压疮预防和治疗指南解读证据强度（SOE）A推荐意见得到了来自正确设计并执行的人类压疮对照试验的直接科学证据的支持，给出了一致支持推荐意见的统计学结果（需级别1的研究）。B推荐意见得到了来自正确设计并执行的人类压疮的临床序列研究的直接科学证据的支持，给出了一致支持推荐意见的统计学结果（需级别2，3，4，5的研究）。C推荐意见得到了间接证据或专家意见的支持。推荐意见强度（SOR）↑↑强正向推荐：明确要做↑弱正向推荐：很可能要做↓弱负向推荐：很可能不做↓↓强负向推荐：明确不做←非特定性推荐压疮预防和治疗指南解读一、结构化风险评估（一）总体要求1.尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时），以识别有压疮风险患者（SOE=C；SOR=↑↑）2.根据其敏感程度尽可能多地重复进行风险评估（SOE=C；SOR=↑）3.病情有显著变化时要进行风险评估（SOE=C；SOR=↑↑）4.每次进行风险评估时，都要进行全面的皮肤检查（SOE=C；SOR=↑）5.记录所有的风险评估（SOE=C；SOR=↑↑）6.对有压疮风险的患者制订并实施基于风险的预防计划（SOE=C；SOR=↑↑）警告：进行以风险为基准的预防工作时，不可仅依赖风险评估工具总积分，还应对风险评估工具分量表及其他风险因素加以检查，来指导以风险为基准的计划工作。压疮预防和治疗指南解读（二）、风险因素评估1.使用结构化方法对风险因素评估，包括对移动/活动能力及皮肤状况的评估。（SOE=B；SOR=↑↑）移动和活动受限可视作压疮发生的必要条件，如无上述条件，其他危险因素一个不会导致压疮的发生。2.考虑到以下因素对压疮发生的影响；（SOE=C；SOR=↑）灌注及氧合、较差的营养状态、皮肤潮湿度增加3.考虑到以下因素对压疮发生的潜在影响；（SOE=C；SOR=↑）体温升高、年龄增长、感官认知、血液学指标、总体健康情况压疮预防和治疗指南解读（三）、风险评估工具1.选择风险评估工具使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效可靠的（SOE=C；SOR=↑↑）压疮预防和治疗指南解读二、皮肤及组织评估1.明确了对于存在压疮风险的患者，入院后8小时内尽快进行全面的皮肤评估，且作为每次风险评估的组成部分。根据实际情况做好持续评估、出院前评估，当患者病情明显恶化时，应提高评估频次（SOE=C；SOR=↑）2.经确认有压疮风险的患者，检查皮肤有无红斑，鉴别出红斑的原因与范围，使用指压法或透明压板法评估皮肤可否变白。（SOE=C；SOR=↑↑）压疮预防和治疗指南解读二、皮肤及组织评估3.每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、受检组织相对于周围组织的硬度改变（SOE=B；SOR=↑↑）都要进行局部疼痛的评估（SOE=C；SOR=↑↑）4.对于医疗器械下方和周围受压皮肤检查至少每天二次（SOE=C；SOR=↑↑）对于易出现液体移动和/或出现局部/全身水肿的患者，在皮肤器械接触区应进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）（SOE=C；SOR=↑↑）压疮预防和治疗指南解读三、预防性皮肤护理1.尽可能避免为患者安置使红斑区域受压的体位。（SOE=C；SOR=↑↑）2.使用pH值平衡的皮肤清洗剂保持皮肤清洁干燥。（SOE=C；SOR=↑↑↑）3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。（SOE=C；SOR=↑）4.制订并实施个体化的失禁管理计划。（SOE=C；SOR=↑↑）5.使用隔离产品使皮肤避免暴露在过度潮湿的环境（SOE=C；SOR=↑）6.考虑使用润肤剂使干燥皮肤保持湿润，以降低压疮的风险。（SOE=C；SOR=↑）潮湿所致的皮损不是压疮，但是可增加压疮的风险压疮预防和治疗指南解读四、压疮预防的新方法—微环境控制：1.选择支撑面时及支撑面覆盖物时，要考虑其控制湿度和温度的能力（SOE=C；SOR=↑）2.不要将热装置（如热水瓶、加热毯、电褥子等）直接放在皮肤表面上或压疮上。（SOE=C；SOR=↑）压疮预防和治疗指南解读四、压疮预防的新方法—预防性敷料1.经常受摩擦力与剪切力的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮（SOE=B；SOR=↑）2.使用预防性敷料时，必须继续使用其他压疮预防措施。（SOE=C；SOR=↑）3.每次更换敷料时或至少每天评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的。（SOE=C；SOR=↑）4.若预防性敷料破损、错位、松动或过湿时，予以更换。（SOE=C；SOR=↑↑）选择预防性敷料时要考虑：①控制微环境的能力②贴敷及移除的容易程度③可定期评估皮肤的特性④适合解剖部位的贴敷⑤合适的尺寸压疮预防和治疗