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经皮经肝胆道镜碎石取石术治疗肝胆管结石的价值刘新文１，程 瑶２，龚建平２（１重庆市云阳县人民医院普外二科，重庆４０４５００；２重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆４０００１０）摘要：肝胆管结石是我国常见的一种胆道良性疾病。肝胆管结石的治疗很困难，一些复杂的肝胆管结石患者经历反复多次手术治疗仍难以获得满意效果，如何提高肝胆管结石的治疗效果是胆道外科医生所面临的重大难题。目前外科手术仍是治疗肝胆管结石的主要手段。经皮经肝胆道镜碎石取石术作为一种微创手术治疗肝胆管结石受到不少胆道外科医生和肝胆管结石患者的青睐，并且逐渐占据肝胆管结石治疗的一席之地。对经皮经肝胆道镜碎石取石术治疗肝胆管结石方面的进展进行综述。关键词：肝胆管结石；碎石术；精准医学中图分类号：Ｒ６５７．４ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０１９）０７－１６４０－０４ＶａｌｕｅｏｆｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｉｃｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓＬＩＵＸｉｎｗｅｎ，ＣＨＥＮＧＹａｏ，ＧＯＮＧＪｉａｎｐｉｎｇ．（ＳｅｃｏｎｄＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＹｕｎｙａｎｇＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ４０４５００，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＨｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓｉｓａｃｏｍｍｏｎｂｅｎｉｇｎｂｉｌｉａｒｙｄｉｓｅａｓｅｉｎＣｈｉｎａ．Ｉｔｉｓａｃｈａｌｌｅｎｇｅｔｏｔｒｅａｔｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ．Ｓｏｍｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓｆａｉｌｔｏａｃｈｉｅｖｅｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙｏｕｔｃｏｍｅｓａｆｔｅｒｓｅｖｅｒａｌｂｉｌｉａｒｙｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ，ａｎｄｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｈｏｗｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅｏｆｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓｉｓａｍａｊｏｒｐｒｏｂｌｅｍｆｏｒｂｉｌｉａｒｙｓｕｒｇｅｏｎｓ．Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｓｕｒｇｅｒｙｉｓｓｔｉｌｌｔｈｅｍａｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｆｏｒｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｉｃｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ（ＰＴＣＳＬ），ａｓａｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ，ｈａｓｂｅｅｎａｃｃｅｐｔｅｄｂｙｍａｎｙｂｉｌｉａｒｙｓｕｒｇｅｏｎｓａｎｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓａｎｄｇｒａｄｕａｌｌｙｇａｉｎｓａｐｌａｃｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓｉｎＰＴＣＳＬｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｉｃｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ；ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ；ｐｒｅｃｉｓｉｏｎｍｅｄｉｃｉｎｅｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１９．０７．０４８收稿日期：２０１９－０１－２１；修回日期：２０１９－０２－２５。基金项目：重庆市科卫联合医学科研面上项目资助（２０１８ＭＳＸＭ１３２）作者简介：刘新文（１９７８－），男，主要从事肝胆胰外科相关疾病研究；程瑶（１９８６－），男，博士，主要从事肝胆基础与临床研究。二者对本文贡献相同，同为第一作者。通信作者：龚建平，电子信箱：ｇｏｎｇｊｉａｎｐｉｎｇ１１＠１２６．ｃｏｍ。 肝胆管结石虽然属于胆道良性疾病，但是具有恶性疾病的表现，传统手术治疗残石率和复发率较高，患者因此反复接受胆道手术，非常痛苦，最终还会因病致穷［１－５］。虽然传统外科手术是治疗肝胆管结石的主要手段，但是以介入手术、内镜治疗为主导的微创治疗技术响应了精准医学理念，并且逐渐占据一席之地。１ 经皮经肝胆道镜碎石取石术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｉｃｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，ＰＴＣＳＬ）的发展历史经皮经肝胆道镜技术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｓｃｏｐｙ，ＰＴＣＳ）是２０世纪７０年代由日本学者Ｔａｋａｄａ等［６］率先开展，初期主要作为一种胆道疾病的诊断技术应用于临床。２０世纪８０年代，日本学者Ｎｉｍｕｒａ等［７］率先将ＰＴＣＳ应用于肝胆管结石的治疗，从此开辟了ＰＴＣＳ治疗肝胆管结石的新途径。随后，为了取出大的、嵌顿的肝胆管结石，不少学者将液电碎石和钬激光碎石技术应用于ＰＴＣＳ治疗肝胆管结石当中，ＰＴＣＳＬ不断地完善和发展［８－９］。在中国大陆，北京大学的张宝善教授于１９８５年将ＰＴＣＳＬ技术引进国内。之后，中国台湾、德国、韩国的学者也相继开展并报道了ＰＴＣＳＬ治疗肝胆管结石［１０－１３］。随着ＰＴＣＳＬ的逐渐成熟和不断发展，该技术治疗肝胆管结石的应用越来越广泛。２ 传统ＰＴＣＳＬ和新型ＰＴＣＳＬ的比较传统ＰＴＣＳＬ的方法是采用局部麻醉，超声或者Ｘ线引导穿刺胆管，到达目标胆管后回抽见胆汁，置入导丝，用８Ｆ的扩张器沿着导丝扩张通道，最后将８Ｆ的引流管置入肝内胆管，拔除导丝，固定引流管，完成经皮经肝胆管穿刺引流术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉａｌｄｒａｉｎａｇｅ，ＰＴＣＤ）。术后１周窦道形成以后开始扩张窦道。通过引流管置入导丝，用８Ｆ～１６Ｆ系列扩张器沿着导丝扩张窦道，最后置入相匹配的引流管。每周扩张１次窦道，每次扩张２Ｆ。ＰＴＣＤ术后４周，窦道扩张到１６Ｆ，纤维胆道镜才能通过窦道进入肝内胆道。为了使窦道更加成熟和坚固，一般于ＰＴＣＤ术后５周取石。小的肝胆管结石通过取石网篮取出；大的肝胆管结石无法直接取出，采用液电或者钬激光碎石后取出。传统的ＰＴＣＳＬ治疗肝胆管结石有如下缺点：首先是治疗周期长，扩张窦道时患者痛苦；其次是取石效率低，由于患者每次耐受ＰＴＣＳＬ的时间有限，因此需要多次ＰＴＣＳＬ才能取尽肝胆管结石；最后就是ＰＴＣＳＬ次数多，患者经济负担较重，治疗周期过长，导致一些患者中途放弃手术。由于以上诸多缺点，传统ＰＴＣＳＬ在国内外应用越来越少［１４］。１９８７年Ｈｗａｎｇ等［１５］首次将经皮肾镜取肾结石的原理应用到ＰＴＣＳＬ治疗肝胆管结石当中，取得了良好的治疗效果，得到了越来越多肝胆外科医生的推广和应用，开辟了新型ＰＴＣＳＬ治疗肝胆管结石的新篇章。０４６１临床肝胆病杂志第３５卷第７期２０１９年７月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３５Ｎｏ．７，Ｊｕｌ．２０１９新型ＰＴＣＳＬ的方法是采用全身麻醉，超声或者Ｘ线引导经皮经肝穿刺胆管，置入导丝，依次用８Ｆ～１６Ｆ系列扩张器沿着导丝扩张通道，最后将１６Ｆ的鞘管套在相匹配的１６Ｆ扩张器上置入肝内胆管，拔除扩张器，留置鞘管，完成通道的建立。使用硬质胆道镜（经皮肾镜或者输尿管镜）通过鞘管进入肝内胆管探查和取石。较小的肝胆管结石可以利用冲洗水形成的涡流冲出或者网篮套取；大的肝胆管结石可以用气压弹道、液电或者钬激光碎石取出。新型ＰＴＣＳＬ有如下优点：首先是全麻手术减轻了患者痛苦，提高了患者的依从性；其次是取石效率较传统ＰＴＣＳＬ高；最后就是一期建立通道取石，缩短了治疗周期，减轻了患者经济负担。由于以上诸多优点，新型ＰＴＣＳＬ在国内外开展已越来越普遍［１６］。３ 新型ＰＴＣＳＬ取石通道的建立方法新型ＰＴＣＳＬ取石通道的建立有两种方法：一步法和两步法。如前面所述的穿刺建立好通道后立即取石的方法简称一步法。两步法即先行ＰＴＣＤ放置８Ｆ引流管，等待窦道形成以后（１周以上）一次性将窦道扩张到１６Ｆ，放置１６Ｆ鞘管到肝内胆管建立取石通道。关于新型ＰＴＣＳＬ建立取石通道的两种方法孰优孰劣一直有争论。一步法的优点是可以缩短患者至少１周的住院时间，节约费用；缺点是扩张通道的过程当中可能增加患者的出血量［１７］。鉴于安全性和出血量的考虑，一些学者推荐使用两步法［１８］。另外一些学者则认为，一步法并不增加出血量和并发症发生率，由于一步法可以缩短患者住院时间和节约费用，对于有丰富ＰＴＣＳＬ经验的医生而言推荐使用一步法［１９］。因此，笔者认为新型ＰＴＣＳＬ建立取石通道到底是一步法好还是两步法好目前尚无定论，期待未来有此方面的随机对照试验。４ ＰＴＣＳＬ联合经内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）和放射介入治疗复杂的肝胆管结石复杂的肝胆管结石没有确切的定义，主要与以下几个因素有关系：既往有多次的胆道手术病史，结石直径＞２ｃｍ，结石嵌顿，结石多发且弥漫分布，肝胆管结石伴有胆道狭窄［２０］。文献［２１］报道大约有１０％～１５％的肝胆管结石使用传统的内镜取石技术无法取出。比如ＥＲＣＰ的优点是容易取肝外胆管结石，但是很难取肝内胆管结石，消化道改道手术（胃肠吻合术或者胆肠吻合术）会导致ＥＲＣＰ插管失败。ＰＴＣＳＬ与ＥＲＣＰ相反，ＰＴＣＳＬ的优点是容易处理肝内胆管结石，消化道改道手术不影响ＰＴＣＳＬ的实施。缺点是由于胆管成角的原因，硬质胆道镜很难进入肝外胆管。最难处理的是位于胆道狭窄上方的肝胆管结石，为了取石，需要扩张并纠正胆道狭窄。扩张并纠正胆道狭窄的常用办法有如下几种：第１种是ＥＲＣＰ下球囊扩张，再放胆道支架；第２种是ＰＴＣＳＬ直视下球囊扩张，再放引流管支撑胆道狭窄处；第３种是放射介入，在Ｘ光线引导下通过窦道用球囊扩张，再放胆道支架或者引流管支撑。Ｃａｎｎａｖａｌｅ团队［２２］１８年间处理了２９９例复杂肝胆管结石患者，发现内镜技术和放射介入技术联合治疗肝胆管结石可以提高结石清除率，不增加患者并发症发生率，可以明显提高患者近期和远期疗效，取得令人满意的成果。笔者认为，若条件允许，新型ＰＴＣＳＬ最好在复合手术室实施。如果遇到ＰＴＣＳＬ无法取出结石或者无法纠正胆道狭窄，术者可以立即联合实施ＥＲＣＰ或放射介入等其他治疗手段取石或纠正胆道狭窄。杂交手术室实施ＰＴＣＳＬ还有一个优点就是如果遇到胆道大出血并发症需要介入栓塞止血的时候可以立即实施介入治疗。术者应该利用好各种治疗手段的优势，尽力取尽患者的肝胆管结石，纠正胆道狭窄，以期获得良好的效果。５ 数字医学技术和术中超声引导助力ＰＴＣＳＬ精准治疗肝胆管结石近些年，数字医学技术快速发展，涌现出了一系列可视化技术，比如３Ｄ重建与３Ｄ打印技术、数字外科技术及手术导航系统等。这些可视化技术可以帮助外科医生更好地做好术前规划，制订最佳手术方案。目前这些技术已经在外科手术治疗肝癌领域得到越来越广泛的应用，并逐渐应用于肝胆管结石精准治疗。２０１７年中华医学会数字医学分会等制订了《肝胆管结石三维可视化精准诊治专家共识》［２３］，推荐使用三维可视化技术指导ＰＴＣＬＳ精准治疗复杂的肝胆管结石。方驰华团队［２４］将三维可视化技术指导下ＰＴＣＳＬ治疗肝胆管结石和同期肝切除手术治疗肝胆管结石进行回顾性对比分析，其中ＰＴＣＳＬ组６４例，肝切除组６１例，通过比较，发现ＰＴＣＳＬ组在结石清除率、手术时间、术中出血、输血量、住院时间、并发症发生率方面均优于肝切除组。笔者认为三维可视化技术可以清晰显示肝胆管结石的部位、数量、大小、形状，结石与周围血管的关系，有无胆道狭窄以及具体狭窄部位，从而可以确定肝胆管结石的分型，指导ＰＴＣＳＬ的手术入路，优化设计ＰＴＣＳＬ的手术预案，指导ＰＴＣＳＬ术中精准操作，有助于提高手术成功率和结石清除率，减少ＰＴＣＳＬ并发症的发生。因此数字医学技术在肝胆管结石治疗方面有着良好的应用前景，具有临床推广应用的价值。目前临床上应用于三维可视化研究的软件比较多，三维成像效果质量参差不齐，相关机构收费较高。手术医生应根据每个患者的具体情况，有选择性地对复杂的肝胆管结石患者应用三维可视化技术。术中超声引导在新型ＰＴＣＳＬ治疗肝胆管结石中有着举足轻重的地位。术中超声可以探查肝胆管结石的分布和肝内胆管的扩张情况，明确