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胆道镜诊疗技术临床应用技巧Page2胆道镜的历史发展1923年，Bakes发明了类似喉镜样“胆道镜”，术中观察胆总管下端成功，并在柏林外科学会上正式发表，此后该镜被公认为是胆道镜的最早形式。1930年，Barlet由胆囊瘘道插入膀胱镜窥视胆囊成功。Page3胆道镜的历史发展1965年，美国医生Shore与ACMI公司研制成了光导纤维胆道镜，即软性胆道镜。此镜镜身长50厘米，末端可以弯曲，焦距可自由调节，成像清晰，使用较前十分方便。此镜不仅术中可以使用，而且也可经术后T管窦道进行胆道镜检查和治疗，无疑扩大了胆道镜的应用范围，故Shore纤维胆道镜是胆道镜发展史上的一个重要里程碑。Page4胆道镜的历史发展1971年，日本医科大学教授常冈健二组成纤维胆道镜开发委员会，町田制造所率先参加试制。十年后日本成为纤维胆道镜的主要甚至唯一的输出国，研制成了各种型号纤维胆道镜。Page5纤维胆道镜Page6电子胆道镜Page7胆道镜的历史发展中国纤维胆道镜技术始于1978年，北京医科大学第一临床医院在国内首先发表此项技术的临床应用。中国虽然起步较晚，但后来者居上，发明了著名的“慧星征”，在病例数量和技术水平方面都达到了世界先进水平。Page8POC的应用始于20世纪70年代中期，但直到2004年奥林巴斯公司研制出经口电子胆管镜（PVCS）后，POC才真正发挥其作用2006年波士顿科学又研制出SpyGlass胆管镜（外径10Fr），2006年11月经美国FDA批准开始应用于临床2013年初引进中国胆道镜的历史发展Page9SpyGlassPage10胆道镜分类经皮胆道镜硬性胆道镜软性胆道镜：纤维胆道镜→电子胆道镜经口胆道镜（POC）胆道子母镜单人操作胆道镜（SOC）：SpyGlass经口直接胆道镜：超细胃镜Page11胆道镜分类术中胆道镜：指手术切开胆总管，经胆总管切口插人胆道镜进行检查和治疗。术后胆道镜：指胆道手术后通过T管窦道或胆管空肠吻合术后空肠盲袢窦道及胆囊造瘘术后窦道而进入胆道进行检查和治疗。术前胆道镜：指非手术方法先行经皮经肝胆道引流(PTCD)，然后再行窦道扩张术，待窦道被扩张至能容纳胆道镜进入胆道时，再行胆道镜检查和治疗。此种技术乃为真正的非手术方法，对术中、术后胆道镜而言，此种胆道镜技术又称“术前胆道镜”Page12胆道镜分类经皮胆道镜硬性胆道镜软性胆道镜：纤维胆道镜→电子胆道镜经口胆道镜（POC）胆道子母镜单人操作胆道镜（SOC）：SpyGlass经口直接胆道镜：超细胃镜Page13术后胆道镜Page14适应症1、已知或可疑胆道残余结石；2、胆道肿瘤或可疑胆道占位性病变，需取病理确诊；3、胆道晚期肿瘤，伴梗阻性黄疸需胆镜下治疗；4、胆道畸形或狭窄；5、胆道蛔虫；6、胆道出血；7、胆道异物；8、选择性胆管造影；9、硬化性胆管炎；10、胆道动力学研究。Page15禁忌症1、有明显出凝血机能异常者慎用；2、有严重心肺功能不全者慎用；3、胆道以外原因导致发热者应暂停胆道镜检查。Page16术中胆道镜Page17适应征术前胆道疾病诊断不明，疑有胆道占位性病变，需术中明确诊断，如胆管梗阻狭窄，需取活检，以便术式选择术前与术中诊断不符肝内胆管结石量不多，手术取石困难时，可用术中胆镜取石；可确诊胆石是否取净。胆囊造瘘取石，易遗漏胆管结石腹腔镜下胆总管切开取石，可行术中胆道镜检查取石肿瘤定位--胆管粘液腺瘤Page18优缺点1、优点：（1）降低胆道术后残余结石发生率；（2）术中有助于对病变的确诊，为手术方式的选择提供依据。2、缺点：（1）术中胆道镜操作不太方便，取石不如术后胆道镜容易掌握；（2）使伤口显露的时间延长以及盐水和胆汁外溢易污染腹腔；（3）腹腔镜胆总管切开取石使用胆道镜时，易损伤胆道镜。Page19Page20术中与术后胆道镜取石的比较手术中应用胆道镜取石对于较大结石可胆道镜指导下用传统器械协助取石，可较为顺利地将大结石取出或破碎，故费时少，取石网不易损坏。术中取石可减少术后取石次数，增加取净率。术后胆道镜碎石取石较术中更方便快捷。Page21Page22Page23注意事项术前应了解胆道结石的数量、大小和分布以及其他异常征象，做到心中有数不需麻醉，不需做肠道准备，病人检查前不需禁食，采用正常饮食，但不要吃得过饱拔T管注意均匀用力，警惕T管断裂注意观察乳头收缩，不可暴力通过，保护括约肌功能遵循一定的寻找方向，保证全面探查警惕任何增生性结节Page24Page25Page26慧星征临床上B超检查和T管造影均明确提示有肝内胆管结石而应用纤维胆道镜检查该支胆管却未见结石，此时却可只见该支胆管内有黄白色絮状物从胆管壁长出，呈带状漂浮，头小尾大，状如“慧星”。如果沿此“慧星”状物追根寻探，仔细探查其头部（根部），将会发现有极度狭窄的胆管开口。在扩张此开口后定能从该胆管找到结石或死蛔虫。“慧星状物”实为从狭窄胆管开口之肝管内喷出至大胆管的脓液。Page27慧星征北京医科大学第一附院张宝善教授将此种现象总结为“肝内胆管有慧星征必有结石，但不能逆反”。并将此一规律命名为“慧星征定律”，该定律是我国在世界上首先发现，并在全国各大医院近2000例次纤维胆道镜检查取石中得到证实慧星征(cometsign)定律的发现，对防止纤维胆道镜检查时遗留胆管结石具有实际临床指导意义，并具有重要的理论和学术价值。Page28操作原则进进退退见腔进镜Page29操作要领先检查胆总管下段、再检查左肝管各分支，再检查右肝管各分支，按顺序逐一胆管检查才不致于遗漏各胆管分支充分碎石，防止窦道损伤取石网引导进入角度过大胆管支放置引流管不可暴力，用镜身测量长度严防引流管脱出，黄金6小时Page30胆管狭窄这种情况也是取石中的常见困难，个别病例处理起来十分棘手。有时狭窄为管状，开口狭窄如针孔，胆道镜无法进入该支胆管取石，甚至使取石失败。通常肝内胆管狭窄多为膜样狭窄，可用取石网或胆道镜镜身扩张狭窄局部，反复多次常可解除狭窄，并可将结石取出。也可应用微波经胆道镜治疗胆管狭窄。如果为胆管管状狭窄，则可行纤维胆道镜内瘘扩张术及支撑管支撑治疗。Page31窦道十二指肠瘘有个别病例因T管压迫十二指肠而发生窦道十二指肠瘘，表现为纤维胆道镜经窦道易进入十二指肠，却难以进入胆道。此时应寻找通向胆道的瘘口，在十二指肠肠腔内是找不到胆道瘘口的，应将纤维胆道镜退出十二指肠腔，在肠腔外瘘口处仔细寻找，如见有胆汁外溢，定能找到通向胆道的瘘口，沿窦道进入胆道再进行纤维胆道镜检查取石。引流管必须导丝引导放射线下植入。Page32窦道未形成PTCDENBDPage33碎石注意事项为防止损伤胆管壁，碎石时光导纤维或探头尖端贴近结石胆管内灌注流水，保障充分视野进进退退边碎边取Page34两镜联合保胆取石术警惕壁内结石胆囊管结石嵌顿继发性胆总管结石葫芦胆胆总管一期缝合Page35处理胆管狭窄的注意事项硬性胆道镜优势软性胆道镜易造成镜子损伤警惕结石嵌顿电切更换葡萄糖Page36取石网篮Page37Page38经皮经肝胆道镜经皮经肝胆道镜（PTCS）是指先行经皮经肝胆道穿刺引流术（PTCD），继之进行PTCD窦道扩张术，待窦道被扩张到能容纳胆道镜进入胆道时，再进行胆道镜检查和治疗。Page39Page40经皮经肝胆道镜适应症梗阻性黄疸：肝胆管扩张而不能确诊者，病情危重者可先行PTCD胆道减压剖流，再做PTCS检查明确梗阻部位和原因。晚期胆管肿瘤：可用PTCS行姑息性置管扩张引流术治疗，或行肿瘤化疗和激光治疗，或置人放射性同位素探头复杂的肝内胆管站石：不能手术取净的病例可用进行取石。胆管结石病人：年老不能耐受手术者，可用PTCS取石。胆管良性狭窄的扩张：如外伤性狭窄、胆肠吻合口狭窄。Page41PTCS最适用情况不适于手术或手术难以解决的多次胆道手术后结石复发结石较少，局限于一支或或部分肝叶远端胆管扩张当胆道或肝移植术后胆肠吻合狭窄时，PTCS下行吻合口柱状球囊扩张术，并可留置相应直径的硬质塑料支撑管或内外引流管以防止吻合口再次狭窄Page42经皮经肝胆道镜相对禁忌（1）肝内胆管不扩张者。（2）出凝血机制障碍。（3）肝肾功能衰竭。（4）肝脏病变，如伴肝硬化门脉高压、肝血管瘤等。（5）心功能衰竭者。（6）不合作者。Page43经皮经肝胆道镜操作方法胆道镜自经皮肝窦道进入胆管，先寻找确认肝门部，依次检查肝总管，胆总管，以及Oddi括约肌开口部，然后检查肝内胆管其他方法与术后胆道镜相同。Page44经皮经肝胆道镜操作方法PTCD→扩张窦道→PTCSPage45经皮经肝胆道镜并发症1、胆道出血：多发生在出凝血机能异常的患者，在穿刺肝实质或扩张窦道时发生，也可因拉取较大结石时发生。2、胆漏或胆汁性腹膜炎：一般发生在穿刺或更换引流管过早或引流管脱落时。3、发热：为一过性，应保持引流管通畅，必要时用抗生素。4、恶心、呕吐：一般发生在进行窦道扩张时或检查、取石过程中，注水过快刺激所致。5、心血管意外Page46经皮经肝胆道镜的临床意义PTCS扩大了胆道镜的应用范围术中、术后应用胆道镜，必须通过手术方法建造与胆管相通的窦道后方能施行，而对从未手术过的胆道疾病病例常感无能为力。PTCS可直接用非手术方法，经PTCS窦道进行胆道检查和治疗，痛苦小，安全易行。由于胆道镜设备的改进，向着镜身先端外径更细、弯曲度更大的方向发展，使PTCS更加容易和方便。PTCS尤其对高龄体弱或危重病例适用。Page47胆道镜技术多镜联合保胆取石胆总管I期缝合胆管肿瘤的直视下形态学观察及病理检查光动力Page48总结微创外科蓬勃发展，适应症逐渐拓展，安全性日趋完善胆道镜应用促进胆道外科发展，直视下治疗解除盲区PTCS是安全有效的辅助治疗方法，弥补了外科手术不足胆道镜为肝胆外科标准配置Page49