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踝部损伤康复指南踝关节是人体负重量最大的屈戌关节。是个非常复杂的铰链样结构。其中的骨和韧带起着重要的、不可分割的作用。作为一个承重关节，在平稳步态下.踝关节会承受1.25倍体重的力;在剧烈活动下，则会承受5.5倍体重的力。日常生活中行走、跳跃活动.主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。踝部损伤平时多见，其中以踝部韧带损伤为最多。一般常在行军、劳动和体育锻炼时发生，通常中踝部扭伤，但较大的暴力，可引起踝部骨折。再次，跟腱断裂在踝部损伤也较常见。踝关节损伤后易发生畸形和关节僵硬以及踝关节骨性关节炎，严重地影响患者的承重走路功能。故康复治疗也有重要的作用。第一节踝关节韧带损伤康复指南一、临床概述踝关节韧带是维持踝关节稳定的重要结构，踝关节韧带损伤，又经常是踝关节骨折脱位创伤病理的一个组成部分，从创伤机制与创伤病理方面，不应该将踝关节韧带损伤与踝关节骨折脱位分割开去分析与认识。在临床上常见的韧带损伤为外侧韧带损伤，其次是内侧副韧带损伤，还有下胫腓韧带损伤。踝关节关节囊纤维层增厚形成韧带，主要有三组：内侧副韧带，又称三角韧带，是踝关节最坚强的韧带。主要功能是防止踝关节外翻，起自内踝，呈扇形向下，分束止于足舟骨、距骨和跟骨。根据纤维走向及止点的不同的又分为舟胫韧带，距胫韧带，跟胫韧带和距胫后韧带。外侧副韧带，起自外踝，分三束分别止于距骨前外侧，距骨外侧或距骨后方，故又称为距腓前韧带，跟腓韧带和距腓后韧带，是踝部最薄弱的韧带。下胫腓韧带，又称胫腓横韧带，有两条分别于胫腓骨下端的前方和后方将腓骨紧紧地连接在一起，加深踝穴的前、后方，稳定踝关节。临床表现及诊断：踝部扭伤后出现疼痛，肿胀，皮下淤斑，活动踝关节疼痛加重。检查可以发现伤处有局限性压痛点，踝关节跖屈位加压，使足内翻或外翻时疼痛加重，即应诊断为踝部韧带损伤，对韧带部分损伤，松弛或完全断裂的诊断有时比较困难，在加压情况下的极度内翻位行踝关节正位X线拍片，可发现外侧关节间隙显著增宽，或在侧位片上发现距骨向前半脱位，多为外侧副韧带完全损伤，踝关节正、侧位拍片发现撕脱骨折。MRI可协助进一步明确诊断。保守治疗：踝关节内、外侧韧带损伤后如患者踝关节稳定性较好可以保守治疗。采用石膏或支具固定4-6周后，拆除石膏，进行康复训练计划。单纯胫腓联合韧带损伤，闭合复位和小腿石膏固定8周手术治疗：内、外侧韧带损伤早期未得到及时、适当的治疗，晚期可出现持续性踝关节功能不稳定，对内、外踝韧带重建之适应证是：前抽屉试验阳性、内外、翻应力试验阳性；经过肌力锻炼、支具与矫形鞋等保守治疗无效；症状持续存在而且病人有手术要求。三角韧带修补及骨折固定后，如有下胫腓关节分离，需手术固定下胫腓韧带，以恢复正常的踝穴。并发移位骨折的下胫腓韧带损伤，在对骨折行开放复位及内固定之同时，多选用长螺钉加压固定及复位，术后石膏制动6-8周，并根据骨折愈合情况决定石膏拆除时间。对有下胫脉关节分离者，无论单纯石膏外固定或螺丝钉固定后石膏外固定，患肢负重时间均须在术后8周以上，否则下胫排关节可以再次分离，使治疗失败。二、康复治疗（一）单纯外踝韧带扭伤的康复局部冰敷压迫止血。伤后1-2周内可用粘膏支持带保护，2周即可训练，开始步行训练。4周后快步走及慢跑训练等。（二）陈旧性踝韧带断裂合并踝关节不稳的康复康复练习时必须以粘膏支持带保护踝关节。应特别注意提足跟及屈踝的力量练习。较轻的病例多能保持正常的训练。较重反复扭伤的病例即为踝关节不稳，多需将松弛的韧带紧缩或重建。（三）踝关节内外侧韧带断裂缝合术后康复踝关节内、外侧副韧带损伤的机制不同，但手术的方式和临床处理以及愈合恢复过程基本相同。仅仅是因损伤严重程度和手术方式选择不同，各项练习开始的时机和练习的量和强度不同。开始练习时应在专业医院的指导下根据自身具体情况进行。术后1天活动足趾：用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，但绝对不可能引起踝关节活动。5分钟/组，1组/1小时。股四头肌（大腿前侧肌群）等长收缩练习：即大腿肌肉绷劲及放松，在不增加疼痛的前提下尽可能多做，大于500次/日。术后2-3周继续以上练习可扶双拐、脚不着地，但只是如厕等必要的日常生活。开始抬腿练习：30次/组，组间休息30秒，连续练习4-6组，2-3次/日。练习时有可能因石膏托过重无法完成。逐渐开始腿部肌力练习：目的是恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。练习腿部绝对力量，选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，连续练习2-4组，组间休息60秒，至疲劳为止。术后4周-6周开始踝关节主动屈伸练习：缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖（必须在无痛或微痛范围内。因早期组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果）10-15分钟/次，2次/日。可在练习前热水泡脚20-30分钟，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果。由专业医师根据情况决定开始被动踝关节屈伸练习：逐渐加力并增大活动度，10-15分钟/次，2次/日。活动度练习应循序渐进，在1-2个月内使踝关节的活动度达到与健侧相同。可扶单拐、脚着地行走，开始负重及重心转移练习，使换腿逐渐负重，5-10分钟/次，2次/日。训练2周左右力求达到正常步态行走。开始静蹲练习：加强腿部力量，以强化下肢功能和控制能力，2分钟/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。抗阻“勾脚”练习：对抗橡皮筋阻力完成“勾脚”动作（脚尖向上勾的动作），30次/组，组间休息30秒，连续练习4-6组，2-3次/日。抗阻“绷脚”练习：对抗橡皮筋阻力完成“绷脚”动作（脚尖向下踩的动作），30次/组，组间休息30秒，连续练习4-6组，2-3次/日。开始踝关节及下肢功能练习：前向跨步练习：力量增强后可双手提重物作为负荷或在踝关节处加沙袋作为负荷以强化练习，20次/组，组间间隔30秒，连续练习2-4组，2-3次/日。要求动作缓慢，控制上体不晃动。后向跨步练习：力量增强后可双手提重物作为负荷或在踝关节处加沙袋作为负荷以强化练习，20次/组，组间间隔30秒，连续练习2-4组，2-3次/日。要求动作缓慢，控制上体不晃动。侧向跨步练习：力量增强后可双手提重物作为负荷或在踝关节处加沙袋作为负荷以强化练习，20次/组，组间间隔30秒，连续练习2-4组，2-3次/日。要求动作缓慢，控制上体不晃动。手术6-8周后：经专业医师复查评定认为韧带愈合良好，可逐渐恢复运动。踝关节内外翻活动度练习：缓慢、用力、最大限度内外翻踝关节。必须在无痛或微痛范围内，并逐渐增加角度和活动度（因组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果）。10-15分钟/次，2次/日。可在练习前后热水泡脚20-30分钟，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果。全面恢复踝关节肌力和控制力：提踵练习，即用脚尖站立，2分钟/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。坐位垂腿“勾脚”练习：对抗沙袋等重物的重量为阻力完成动作，30次/组，组间休息30秒，连续练习4-6组，2-3次/日。抗阻内外翻练习：抗橡皮筋阻力完成动作，30次/组，组间休息30秒，连续练习4-6组，2-3次/日。强化下肢功能：保护下全蹲，双腿平均分配体重，尽可能使臀部触及足跟，3-5分钟/次，1-2次/日。开始单腿蹲起练习：要求动作缓慢，控制上体不晃动。必要时可双手提重物以增加练习难度，3-5分钟/次，1-2次/日。台阶前向下练习：力量增强后可双手提重物作为负荷或在踝关节处加沙袋作为负荷以强化练习，20次/组，组间间隔30秒，连续练习2-4组，2-3次/日。要求动作缓慢，控制上体不晃动。（四）踝关节内、外侧副韧带保守治疗的康复踝关节内、外侧韧带损伤后如患者踝关节稳定性较好可以保守治疗。采用石膏或支具固定4-6周后，拆除石膏，练习踝关节活动。单纯胫腓联合韧带损伤，闭合复位和小腿石膏固定8周伤后1天：康复训练同踝关节内、外侧韧带断裂缝合术后1天的治疗方案。伤后2天-4周：康复训练同踝关节内、外侧韧带断裂缝合术后2-3周的治疗方案。伤后4周：此时若石膏已拆除，康复训练同踝关节节内、外侧韧带断裂缝合术后4周的治疗方案。若仍未拆除石膏，可以延迟训练。伤后8周：待专业医师检查评定韧带已愈合，可以继续训练。康复训练同踝关节节内、外侧韧带断裂缝合术后6-8周的治疗方案。若仍未拆除石膏，可以延迟训练。（五）保守及手术治疗下胫腓韧带损伤的康复用石膏或支具固定8周后，拆除石膏，练习踝关节活动。伤后1天：康复训练同踝关节内、外侧韧带断裂缝合术后1天的治疗方案。伤后2天-8周：康复训练同踝关节内、外侧韧带断裂缝合术后2-3周的治疗方案。伤后8周：此时若石膏已拆除，康复训练同踝关节节内、外侧韧带断裂缝合术后4周的治疗方案。若仍未拆除石膏，可以延迟训练。伤后10周：待专业医师检查评定韧带已愈合，可以继续训练。康复训练同踝关节节内、外侧韧带断裂缝合术后6-8周的治疗方案。三、踝关节韧带损伤的预防由于踝关节损伤是运动中的常见损伤，因此基本的问题是预防损伤。这点对于以前有踝关节损伤的运动员尤其重要，因为他们再度损伤的危险性是没有踝关节损伤的运动员的4-10倍。患者在6-12月内损伤尚未得到充分康复，再度损伤的风险特别高。下列措施能够取得良好的结果：（1）合适的鞋子：鞋子介于人体脚板与地面之间，缓冲下肢对地面之间的缓冲力，提供下肢适当的稳定性与贴地性。（2）良好的场地：良好场地的维护往往比选择一双合适的鞋子更重要，脚踝扭伤的祸首也往往仅只是一颗石头、一块突起的小泥巴或是一个坑洞。（3）脚踝的保护：对于脚踝曾扭过伤的人来说，预防再度扭伤是相当重要的，可以贴扎或是护踝的方式来保护踝关节。（4）恢复踝关节的功能：再多外在的保护，还不如自己有能力来控制预防脚踝扭伤的再发生，可以前所提的拉筋运动、本体感觉训练、脚板外旋肌肌力训练来达成。第二节踝关节骨折康复指南一、临床概述：踝关节由胫腓骨下端与距骨组成。其骨折、脱位是骨科常见的损伤，多由间接暴力引起踝部扭伤后发生。根据暴力方向、大小及受伤时足的位置的不同可引起各种不同类型的骨折。目前临床常用分类方法是Lange-Hansen分类法、Davis-Weber分类法和AO分类法等。踝关节的稳定性是由骨性结构和韧带系统以及通过踝关节的肌肉的动力作用共同完成。骨性的踝穴由三个结构骨组成：腓骨远端、胫骨远端和距骨。内、外踝与侧副韧带一起共同维持踝关节侧方的稳定。内踝韧带分为胫距前韧带、胫跟韧带和胫距后韧带。外踝韧带分为腓距前韧带、腓跟韧带和腓距后韧带。踝关节的运动主要是屈伸运动。正常踝关节屈伸活动范围约为60-70°，背伸活动约为20°，跖屈活动约为40°-50°。正常步态时踝关节背伸10°左右，跖屈15-20°左右，约30°活动范围。下胫腓韧带又分为下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带与下胫腓横韧带。跖屈的肌肉主要是腓肠肌与比目鱼肌。踝关节背伸肌有胫前肌、伸趾长肌、伸拇长肌和第三腓骨肌。踝关节稳定结构：下胫腓联合复合体、内侧结构复合体、外侧结构复合体。临床表现与诊断：踝关节外伤后踝部疼痛、肿胀，皮下可出现瘀癍、青紫，不敢活动踝关节，不能行走。检查可见踝关节畸形，内踝或外踝有明显压痛，并可有骨擦音。X线检查应拍摄踝关节正位、侧位和踝穴位片。根据外伤史、踝部疼痛肿胀畸形及X线表现诊断骨折并不困难。临床治疗：1.非手术治疗：适用于没有移位的骨折。可采用石膏或支具固定4-6周，并开始康复计划。2.手术治疗，适用于手法复位失败者；踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离；合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。治疗的目的是恢复正常的解剖结构并在骨折愈合过程中维持骨折的复位，尽可能早的开始功能活动，恢复踝关节功能。骨折复位后，内踝多使用螺钉或张力带钢丝固定，外踝多是用钢板、螺钉固定。如果踝关节骨折合并下胫腓关节分离。固定骨折后，对于仍有下胫腓关节的不稳定，需要行下胫腓的固定手术后开始康复计划。二、康复治疗（一）踝关节骨折非手术治疗康复计划：1期（0-4周）1.主动活动足趾。2.股四头肌收缩练习。每组20次，休息1分钟后，开始第2组，持续2-4组，直到感觉疲劳为止。每天2-3次。还可行直腿抬高练习，向上直腿抬高，使股四头肌收缩