第九章血流动力学监控1

血流动力学监控麻醉学系山西医科大学第一临床医学院麻醉学教研室第一医院麻醉科韩冲芳教授大纲要求1．掌握动脉压、中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压、心排血量的监测（方法、适应症、临床意义）2．了解循环血流动力学的调控血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供数字化依据。无创伤性血流动力学监测（noninvasivehemodynamicmonitoring）创伤性血流动力学监测（invasivehemodynamicmonitoring）血流动力学监测方法的选择临床应根据患者的病情与治疗的需要考虑具体实施的监测方法。选用监测方法时应充分权衡利弊，掌握好适应症。监测动脉压力变化心率皮肤色泽尿量CVPSwan-Ganz导管右房压（RAP）右室压（RVP）肺动脉压（PAP）肺动脉楔压（PAWP）心排血量（CO）计算下列参数：SVR、PVR、PCW、RCW、SV、LSVW、RSVW、CI、SVRI、PVRI、LCWI、RCWI、SVI、LSVWI、RSVWI。患者身高、体重、心率、动脉压血流动力学监测的综合评估时应注意：（1）连续、动态监测（2）全面、深入了解病情（3）正确分析、判断、处理和抢救危重病人第一节血流动力学的临床监测一、动脉压监测（1）听诊测压法（2）自动无创测压法（ANIBP或NIBP）2．有创、直接动脉内测压法（二）临床意义1．无创、间接测压法（一）测定方法听诊测压法（auscultatorymethod）放气过程中听到：第一响亮的柯氏音——收缩压柯氏音变音——舒张压最标准的测压法自动无创测压法（automatednoninvasivebloodpressure,ANIBP或NIBP）是当今临床、临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。优点无创伤性操作简便适用范围广按时按需缺点不可能迅速、实时、连续地了解动脉压力的改变危重病人抢救时不能满足临床的需要外周血管严重收缩血容量不足低血压不易准确测定动脉血压有创直接动脉内测压法能够反映每一个心动周期的血压变化情况。常用测压的部位：桡动脉足背动脉股动脉桡动脉穿刺方法及示意图适应证心血管手术血流动力学波动大的手术大量出血病人手术各类休克、严重血压、危重病人手术术中需血液稀释和控制性降压需反复抽取动脉血样作血气分析Allen’s试验目的：判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响手部的血流灌注。结果：正常时小于5～7s，平均3s；8～15s为可疑；15s为供血不足。大于7s为Allen’s试验阳性，禁止该侧桡动脉穿刺。穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能异常病人禁忌动脉置管。Allen’s试验方法动脉穿刺的并发症栓塞感染出血动脉瘤动静脉瘘有创动脉测压的注意事项直接测压与间接测压之间有一定的差异，直接测压的数值比间接测压高5~20mmHg。肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生。校对零点，换能器的高度应与心脏在同一水平。维持血压的相关因素（二）临床意义心排出量外周血管阻力血容量血管壁弹性血液粘度维持血压的基本因素：循环系统内的血液充盈、心脏射血。（二）临床意义动脉压是由左心室射血进入动脉血管时形成，是心室射血和所遇到的外周血管阻力相互作用的结果。动脉压＝心排血量×外周血管阻力动脉压随动脉干的不同而有所差异：收缩压舒张压升主动脉周围动脉mmHg（二）临床意义平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）是收缩压和舒张压的平均值，它取决于心排血量、血管的弹性和外周血管阻力。MAP＝(收缩压+舒张压×2)÷3＝舒张压+l／3脉压外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相同，所以外周平均动脉压可以准确、可靠地反映中央循环的压力、外周血管阻力及机体的灌注情况。（二）临床意义收缩压反映左室最大压力，用于监测左心室后负荷。舒张压反映动脉系统流速和弹性，取决于舒张期压力下降的速率和时程。舒张压决定着冠脉的灌注压。二、中心静脉压（CentralVenousPressure,CVP）中心静脉压是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近心房入口处的压力，是反映右心前负荷的指标。二、中心静脉压（一）测定方法穿刺部位：右颈内静脉（导管深达第二肋间，约8～12cm）锁骨下静脉、左颈内静脉、股静脉影响因素：导管的位置是否标准零点胸膜腔内压、腹内压（经股静脉置管时）测压系统的通畅程度颈内静脉穿刺点定位（中路）体表零点位置：第4肋间腋中线部位平均压4～8mmHg注意事项：判断导管位置，无误入动脉或软组织调节零点确保测压管道系统无凝血、空气无菌操作注意病人体位与穿刺局部解剖间的关系二、中心静脉压（二）适应证1．严重创伤、各类休克及急性心血管功能不全等危重病人2．长期输液或接受完全胃肠外营养治疗5．为静脉安装起搏器提供途径3.各类大手术or手术本身引起血流动力学变化4．需接受大量、快速输血补液的病人二、中心静脉压（三）临床意义正常值为5～12cmH2O主要反映右心室对回心血量的排出能力，受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内压等因素影响。不能直接反映左心室功能和整个循环功能状态。CVP的连续动态变化，特别是对快速补液的反应，比单次的测定值更有指导意义。平均动脉压和中心静脉压差决定回心血量。二、中心静脉压（三）临床意义：CVP与心排血量三、肺动脉压和肺动脉楔压（一）测定方法漂浮导管(Swan-Ganz导管)可测得:右房压（RAP）右室压（RVP）肺动脉肺动脉楔压（PAWP）肺毛细血管楔压（PCWP）收缩压（PASP）舒张压（PADP）平均压（PAP）正常值：PASP：15~20mmHgPADP：6~12mmHgPAP：9~17mmHgPAWP：5~12mmHg漂浮导管（Swan-Ganz导管）Swan-Ganz导管可测得的压力图形并发症1、心律失常2、气囊破裂3、肺动脉破裂和出血4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。三、肺动脉压和肺动脉楔压（二）适应证1．心脏疾病：心功不全，急性心肌梗死2．非心脏疾病：多器官衰竭（ARDS，休克）3．大手术：三、肺动脉压和肺动脉楔压（三）临床意义肺血管无病变：PADPPCWP高1～3mmHgPADP可反映PCWP二尖瓣功能正常：评价肺循环阻力和左心室前负荷PCWPLAP高1～2mmHg三、肺动脉压和肺动脉楔压（三）临床意义左心室功能不全——CVP不能反映左心室功能PAP和PCWP监测肺毛细血管静水压——左心衰竭或输液过量PAWP18mmHg——肺淤血PAWP25mmHg——心源性肺水肿PAWP、心排出量左心功能曲线图调整方案、指导治疗升高四、心排血量（cardiacoutput，CO）心排血量是单位时间内心脏的射血量，CO是反映心泵功能的重要指标。影响因素：心肌收缩性前负荷后负荷心率四、心排血量（CO）（一）测定方法可分为有创性和无创性两大类。无创性心排血量测定包括心阻抗血流图、超声心动图和多普勒技术心排血量测定等。有创性心排血量测定包括Fick氧耗量法、指示剂稀释法和热稀释法。心脏指数（CI）＝CO／BSA（体表面积）CO＝每搏量（SV）×HR连续监测心排血量混合静脉血氧饱和度（SvO2）•外周血管阻力•肺血管阻力•每搏功指数•冠脉灌注压四、心排血量（CO）1.监测心泵功能静息状态下的正常值：心排血量（CO）5～6L／min每搏量（SV）70ml心排出量指数（CI）3.0～3.5L·min-1·m-2射血分数（EF）0.55（二）临床意义四、心排血量（CO）（二）临床意义2.计算血流动力学参数CI、SV等3.判断组织氧供需平衡氧供（DO2）、氧耗（VO2）、SvO2五、外周血管阻力和肺血管阻力（一）外周血管阻力心脏射血面临的阻力为后负荷，左室后负荷用外周血管阻力（systemicvascularresistance，SVR）表示。SVR就是指小动脉和微动脉对血流的阻力。SVR＝80（MAP－RAP）/CO心力衰竭、心源性休克时交感神经系统和肾素血管紧张素系统张力增加，以维持一定的灌注压，此时外周血管阻力显著升高。五、外周血管阻力和肺血管阻力（二）肺血管阻力右室后负荷用肺血管阻力（pulmonaryvascularresistance，PVR）表示，PVR是反映肺循环状态的重要指标。PVR＝80（PAP－LAP）/CO肺血管阻力升高：可逆的：心力衰竭低氧血症不可逆的：原发性肺动脉高压重度左向右分流的先天性心脏病第二节血流动力学的调控血流动力学变化的主要因素取决于心脏的前负荷、后负荷和心肌收缩性。这三个因素的动态平衡保证了心脏正常泵血、维持正常血压以及确保组织的血流灌注。一、前负荷的调节1.前负荷过低2.前负荷过高体位利尿剂血管扩张药——硝酸甘油三、心脏收缩力的调节正性肌力药的应用洋地黄类拟交感胺类正性肌力药负性肌力药的应用β受体阻滞剂钙通道阻滞剂