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小儿腹泻病的护理思考：诊断？护理诊断？护理计划及护理措施？【病案分析】?患儿，男，5个月，因腹泻3天，于2013年10月1日入院。2天前出现排黄色蛋花汤样大便，量多，每日排便10～15次，入院前6小时排小便一次，量少，尿黄。?查体：T38oC，R32次/分，P120次/分，烦躁不安，查体不合作，前囟1.5×1.5cm，凹陷，眼眶凹陷，皮肤弹性差，唇干燥，舌粘膜干燥，心率120次/分，律齐，心音稍钝，腹稍隆起，腹略胀，肠鸣音减少，双下肢膝腱反射阴性。?概述?病因?临床表现?治疗要点?护理诊断?护理措施?健康教育教学内容?掌握：小儿腹泻病的定义、临床表现、病因、护理措施?熟悉：小儿腹泻病的分类、治疗要点、脱水的分类?了解：代谢性酸中毒的表现教学目标【概述】?小儿腹泻亦称腹泻病是指由多种病原、多种因素引起的以大便次数增多及性状改变为特点的一组消化道综合征。?是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。【病因】易感因素感染因素非感染因素为什么我们孩子那么容易拉肚子呢？【病因】（一）易感因素1、消化系统发育不成熟：①胃酸和消化酶分泌少，酶活性低②生长发育快，胃肠道负担重③神经系统对胃肠道调节功能较差2、机体防御功能差：①胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱②血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA较低③正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调3、容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱4、人工喂养：①缺乏母乳中抗感染物质②污染【病因】（二）感染因素1、肠道内感染病毒、细菌、真菌、寄生虫①病毒80%轮状病毒星状杯状病毒肠道病毒②细菌大肠杆菌：致病性、产毒性、侵袭性、出血性其他：空肠弯曲菌、耶尔森、沙门菌、金葡菌③真菌和原虫：白色念珠菌、贾第虫、隐孢子虫2、肠道外感染发热及毒素→消化功能紊乱、肠蠕动增加3、抗生素相关性腹泻（AAD）肠道菌群失调【病因】（二）感染因素1、饮食因素：喂养不当(食饵性腹泻)原发或继发双糖酶缺乏2、过敏因素:食物过敏(IgE介导)食物不耐受(IgG介导)3、气候因素：冷→肠蠕动↑，消化酶↓热→渴→多食，消化不良【病因】（三）非感染因素【临床表现】脱水代谢性酸中毒电解质紊乱胃肠道症状水、电解质酸碱平衡紊乱腹泻呕吐腹痛发热神萎意识障碍多脏器损害全身症状（二）共同表现【临床表现】?轻型腹泻?常由饮食因素或肠外感染所致。?大便次数增多，但每次大便量不多，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣或泡沫，少量粘液。?无脱水和全身中毒症状，多在数日内痊愈。【临床表现】?重型腹泻?全身中毒症状：发热、烦躁或萎靡、嗜睡，严重休克，昏迷。?胃肠道症状：腹泻10次/天,呕吐，食欲↓?水、电解质及酸碱平衡紊乱：【临床表现】①脱水:☆定义：是指由于呕吐或腹泻致体液摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。按脱水程度分：轻度、中度、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水☆不同程度脱水的临床表现及分度轻度中度重度失水百分比3%～5%5%～10%＞10%累积损失量30～50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg精神状态正常或稍差烦躁或萎靡昏睡甚至昏迷皮肤弹性稍差差极差口腔黏膜稍干燥干燥极干燥眼窝及前囟稍凹陷明显凹陷深凹陷眼泪有少无尿量稍减少明显减少极少或无尿酸中毒及休克无不明显明显等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水水、电解质丢失大致相同电解质丢失为主水丢失为主血钠浓度130～150mmol/L＜130mmol/L＞150mmol/L细胞内、外液细胞外液减少为主细胞外液减少明显细胞内液减少明显皮肤弹性稍差极差尚可口渴明显不明显极明显，烦渴血压低很低，易休克正常或稍低精神状态精神萎靡嗜睡昏迷或惊厥惊厥肌张力增高☆不同性质脱水的临床表现②代谢性酸中毒轻度中度重度Hco3(mmol/L)18～1313～9＜9精神状态正常精神萎靡烦躁不安昏睡、昏迷呼吸改变呼吸稍快呼吸深大呼吸深快、节律不整、有烂苹果味口唇颜色正常樱红发绀③低钾血症：血清钾＜3.5mmol/L?神经肌肉兴奋性降低，表现为肌无力：?骨骼肌张力下降:腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹?平滑肌张力下降:腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失?心肌兴奋性增高:心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为S-T段下降，Q-T间期延长，出现U波、室上性或室性心动过速、室颤等。?肾脏损害：口渴、多饮、多尿、夜尿；低钾低氯性碱中毒，伴反常性酸性尿。补钾后易出现低钾?补液——血液稀释?酸中毒被纠正----钾从细胞外移向细胞内?随尿量增加——钾被排出体外?输入大量葡萄糖——合成糖原需钾参与?腹泻——继续丢失?冬秋季多发，10-11月为高发，又称秋季腹泻?粪-口传播或呼吸道传播?多见6-24个月婴幼儿?常以发热，上感样症状起病?吐先于泻?便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便，无腥臭味?自限性疾病，病程3-8天?便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性轮状病毒肠炎（三）常见病原所致肠炎的临床特点【治疗Treatment】?中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组和《中华儿科杂志》编辑委员会，联合组织有关专家制定儿童腹泻病的诊治原则的建议方案。方案强调：?1、预防和纠正脱水，尽早口服补液?2、继续喂养?3、脱水征的识别?4、补锌治疗?5、提倡母乳喂养?6、推荐应用新ORS配方小儿腹泻病的治疗--专家共识1.饮食疗法ReasonableDiet?继续饮食，母乳喂养者暂停辅食，人工喂养者喂等量米汤或代乳品，严重呕吐者禁食4-6小时（不禁水）。?6个月以上的宝宝，腹泻期间饮食倒退原则。?腹泻停止后一周逐渐恢复到营养丰富饮食。【治疗Treatment】【治疗Treatment】2.口服补液盐（ORS）：轻、中度脱水而无呕吐或呕吐不剧烈能口服的病儿?氯化钠：2.6g?碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.9g?氯化钾：1.5g?葡萄糖：13.5g加水至1000ml溶解，总渗透压为245mmol/L3.静脉补液：适应症：中度以上脱水，经口服补液不见好转或呕吐、腹胀严重者【治疗Treatment】原则：正确判断一个计划-----一个24小时计划二个步骤------补充累积损失量，维持补液。三个确定-----定量，定性，定速度和步骤。四句话------先快后慢,先盐后糖,见尿补钾，随时调整。第一天补液：?补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml)轻度脱水30--5010--4060--8090--120中度脱水50--10010--4060--80120-150重度脱水100--12010--4060--80150—180营养不良、肺炎、心肾功能不全者减量。（1）定量第二天补液：?主要补充生理需要量和继续损失量?生理需要量：60-80ml/kg1/5张?继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/2-1/3张液体?12-24h内匀速滴入?继续补钾和纠酸（1）定量（2）定性+生理需要量（3）定速：?见尿补钾：入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音?浓度：0.2～0.3％（不能超过0.3％）?含钾液体不能直接静脉推注?每日补钾总量静滴时间不应短于6~8小时。?疗程：持续补钾4-6天（4）补钾的原则?低钙血症：10％葡萄糖酸钙稀释静滴。1～2ml/kg(10ml)?低镁血症：25%硫酸镁0.1mg/kg，深部肌注，每6h一次，症状缓解后停用。（5）钙、镁的补充：?静脉补钙时注意事项:?推注速度不能快,边推边听心率,过快可引起呕吐、心率减慢。甚至心脏停搏；心率低于80次/分或心率下降超过20次/min以上者停用?钙剂不能漏到血管外,否则会引起局部组织坏死,留下疤痕?禁与碳酸氢钠同时使用,因其可使血中钙离子浓度降低;?禁与洋地黄同时使用,必须使用时两药需间隔至少4h以上?不能与输血浆及输全血同时进行,因血浆蛋白越高,则血中可弥散钙越少,钙离子亦相应减少而加重惊厥。?单一通路（5）钙、镁的补充：?WHO/联合国儿童基金会建议：?对于急性腹泻患儿，年龄6个月者，应每日给予元素锌20mg;年龄6个月者，应每日给予元素锌10mg.?疗程为10~14天，可缩短病程。（6）补锌治疗：?体液不足与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。?营养失调：低于机体需要量与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。?体温过高与肠道感染有关。?有皮肤完整性受损的危险与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。?知识缺乏患儿家长缺乏合理喂养知识、卫生知识以及腹泻患儿护理知识。【护理诊断】调整饮食1纠正水电解质紊乱及酸碱失衡口服补液、静脉补液2严密观察病情观察排便情况监测生命体征潜在并发症54【护理措施】控制感染3维持皮肤完整性加强臀部护理及时清洗及换尿布防止臀红发生1.(1)口服0RS液护理?①服用0RS液期间应照常饮水。?②眼睑出现水肿，停止服用ORS液，改用白开水?③新生儿或心、肾功能不全，休克及明显腹胀者不宜应用0RS液。?④一般每1-2min喂5ml，稍大的患儿可以用杯子少量多次饮用。若呕吐，可停10分钟再喂，每2-3min喂5ml。2.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡ORS服用量表—预防脱水年龄每次腹泻后服用量应提供的ORS液的量小于2岁50-1005002-10岁100-2001000大于10岁能喝多少给多少2000ORS服用量表—纠正脱水ORS用量=（50-75）ml×体重2.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡家庭治疗?米汤加盐溶液米汤500ml（1斤装酒瓶）+细盐(一平啤酒瓶盖的一半）预防脱水：20-40ml/kg，4小时内服完，以后随时口服，能喝多少喝多少?糖盐水白开水500ml+蔗糖10g（2小勺）+细盐1.75g2.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡(2)静脉补液护理1)输液速度过快易发生心力衰竭及肺水肿，速度过慢脱水不能及时纠正。2)补液中应密切观察患儿前囟、皮肤弹性、眼窝凹陷情况及尿量，若补液合理，3~4小时应排尿，表明血容量恢复；若24小时患儿皮肤弹性及眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正；若尿量多而脱水未纠正，表明输入的液体中葡萄糖液比例过高；若输液后出现眼睑水肿，说明电解质溶液比例过高。2.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡(2)静脉补液护理3)及时观察静脉输液是否通畅，局部有无渗液、红肿。4）补钾液速度不宜过快。5）补液过程中，计算并记录24小时液体出入量，是液体疗法护理的重要工作内容2.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡?严格执行消毒隔离措施，包括患儿排泄物、用物及标本的处置；?护理患儿前后认真洗手，防止交叉感染；?指导家属及探视人员执行隔离制度，特别是洗手措施；3.控制感染?婴幼儿选用柔软布类尿布，勤更换；?每次便后用温水清洗臀部并吸干；?局部皮肤发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环；?皮肤溃疡局部可增加暴露或用灯泡照射，以促进愈合；?避免使用不透气塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎发生。4.维持皮肤完整性1.监测生命体征和脱水情况。2.观察和记录大便次数、颜色、性状及量，正确收集粪便送检。3.观察全身中毒症状。4.观察酸中毒：呼吸深长、口唇樱红、纠酸后可能发生低钙抽搐。5.观察低钾表现：乏力、腹胀、肌张力降低、少哭。发生于脱水纠正后。6.观察补液后症状、体征改善情况：重症患儿记录24h出入量。5.密切观察病情变化做好预防措：【健康教育】向家长解释腹泻的病因、潜在并发症以及相关的治疗措施；指导家长正确洗手并做好污染尿布及衣物的处理、出入量的监测以及脱水表现的观察；说明调整饮食的重要性；指导家长配制和使用ORS溶液，强调应少量多次饮用，呕吐不是禁忌症。护理指导：注意饮水卫生、食物新鲜、清洁和食具消毒；教育小儿饭前便后洗手，勤剪指甲；加强患儿体格锻炼，适当户外活动；宣传母乳喂养的优点，指导合理喂养；气候变化时防止患儿受凉或过热；避免长期滥用广谱抗生素。思考？