心理障碍-基于评估的治疗

上海交通大学医学院附属仁济医院心内科毛家亮为何需要基于评估的治疗(MBC)什么是MBCMBC在临床研究及实践中的应用MBC理念下选择抗焦虑抑郁剂的考量因素目前的抗焦虑抑郁剂不能完全解决问题，新药的研发遭遇瓶颈，缺乏突破性改变临床实践操作与指南/循证医学推荐之间存在较大差距首诊于综合医院的患者多，但诊断率/治疗率低，综合医院非心理专科医生需要更简单易行的方法识别及管理患者的情绪问题一项meta分析，纳入182项随机双盲安慰剂对照的抗抑郁剂治疗成人抑郁症的研究（1980年1月到2007年5月1日发表），N=36385，检验抗抑郁剂临床研究结果是否会受安慰剂影响G.IPapakostas,M.Fava,EurNeuropsychopharmacol.2009Jan;19(1):34-40•治疗往往达不到预期效果(临床治愈和功能的恢复)•治疗的一致性差1.DavidW.Morris&MadhukarH.Trivedi,CurrPsychiatryRep(2011)13:446–4582.MadhukarHTrivedi,et，al，Neuropsychopharmacology(2007)32,2479–2489•患者往往得不到充分的抗抑郁药治疗，如药物的剂量，坚持治疗时间和随访均远远低于理想水平•对症状、不良反应、自杀风险、依从性等常规评估并未广泛实施需要有效的措施帮助在实际诊疗过程中实现更规范的治疗调查发表时间杂志名称受试者MDD患病率(CIDI)12个月内接受治疗12个月内接受充分治疗(MDD)NCSPart22003JAMA18岁及以上(N=9090)Lifetime16.2%(15.1-17.3)12-month6.6%(5.9-7.3)51.6%(46.1-57.2)21.7%(18.1-25.2)1.Kessler,et,al.JAMA289:3095–105NCS-R：TheNationalComorbiditySurveyReplication第一作者/发表年限国家或地区样本类型/方法学样本量不依从的定义不依从比率Bambauer/2007美国Psychiatricenrolleesinahealthcareplan/retrospectivereview24051.ImmediateADnon-adherence2.6-monthADnon-adherenceImmediate:13.0%6-month:49.0%Yeh/2008台湾Psychiatricsample/Likert-stylesurvey181EstimationofcurrentADnonadherence50.0%Sawada/2009日本Psychiatricsample/retrospectivechartreview3676-monthADnonadherence55.7%AD=antidepressantSansone,2012为何需要基于评估的治疗(MBC)什么是MBCMBC在精神专科临床研究及实践中的应用MBC理念下选择抗抑郁剂的考量因素对患者进行全面和系统的评估，利用评估结果指导治疗MBC“SystematicallyusingmeasurementtoolstomonitorprogressandguidetreatmentchoiceisknownasMeasurement-basedcare”MH.Trivedi,JClinPsychiatry2009;70(suppl6)指南/循证临床实践血压血糖抑郁/焦虑MorrisDW,etal.CurrPsychiatryRep.2011;13(6):446-58.简单易用且经过验证的评估工具可用于监测这些方面•心理障碍症状严重程度•药物的耐受性•药物的有效性•治疗的安全性•治疗的依从性抑郁症患者应在第一次发作后至少进行6个月的治疗应根据临床治疗指南的要求进行规范治疗开始治疗后应建议患者2-4周内进行第一次随访：评估药物的疗效及接受度给予疾病教育评估不良反应自杀风险后续的12周中随访3次是临床中比较理想的随访频率MayoClinProc.2007;82(11):1395-1402a.建立和维持治疗联盟b.全面的精神病学评估c.评估患者的安全性d.确定合适的治疗环境e.评估功能损害和生活质量f.和其他医生协调患者的治疗方案g.监测患者的精神状况h.将评估纳入疾病管理i.提高治疗依从性j.提供患者及家属教育1.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.20102.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.SecondEdition.20002010年APA指南指出：精神科医生应将以下措施贯穿于抑郁症治疗的全部时期•10项原则中有6项与评估相关•2010年版新增条目：将评估纳入精神疾病管理KupferDJ,etal.JAMA.2013;309(16):1691-2.DavidJ.KupferDSM-5工作组主席•DSM-5的使用对象不仅仅是精神科医生，很大比例的是非精神科医生•DSM-5认识到很多非精神科医生经常面对各种精神障碍，而他们需要量化评估工具让他们能像测血压、量血脂一样评估阈值，所以DSM-5提供了相应的模式筛查选择初始治疗监测进展调整治疗长期监测维持治疗利用工具快速识别出需要治疗的人群医生面谈确诊在全面评估的基础上选择药物•既往用药史•预期有效性•耐受性•合并用药情况•合并躯体疾病或其他精神疾病•安全性确定与临床决策相关的评估点（如第2、4、6、9、12周）评估症状、耐受性药物剂量、安全性、依从性根据评估结果及时调整治疗达到满意疗效的患者，进行长期随访，以预防复燃复发1.MorrisDW,etal.FOCUS.2012;10(4):428-332.APAPracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010每次访视时评估治疗的不良反应◦增加/减少药物剂量?◦加用其他药物来处理药物不良反应?帮助识别最令其痛苦的不良反应监测药物改变或剂量增减时患者的反应1.MH，trivedi，JClinPsychiatry2009；70suppl6：26-31能够评估患者的依从性，当出现问题时可以及时解决有助于确保适当的药物治疗能够对依从性进行动态监测1.MH，trivedi，JClinPsychiatry2009；70suppl6：26-31为何需要基于评估的治疗(MBC)什么是MBCMBC在临床研究及实践中的应用MBC理念下选择抗抑郁剂的考量因素显示MBC在抗抑郁剂治疗过程中易于实施在STAR*D研究中，精神专科医生和其他科室医生（Primarycare）在执行所提供的指南时并不困难DavidW.Morris&MadhukarH.Trivedi,CurrPsychiatryRep(2011)13:446–458•TMAP•STAR*D•REVAMP•CO-MED•COMETTMAP:TexasMedicationAlgorithmProject，STAR*D:TheSequencedTreatmentAlternativestoRelieveDepressionREVAMP：researchevaluatingthevalueofaugmentingmedicationwithpsychotherapyCO-MED：CombiningMedicationstoEnhanceDepressionOutcomesCOMET：ClinicalOutcomesinMeasurement-basedTreatment*P0.01常规治疗与医学规范流程方案的比较;TMAP=美国得克萨斯州医学规范流程方案;TAU=常规治疗;ALGO=医学规范流程方案;IDS=抑郁症状问卷;IDS总分季度季度医生评估结果患者自评结果IDS总分**25272931333537394143基线1234TAU(N=175)ALGO(N=175)25272931333537394143基线1234TAU(N=175)ALGO(N=175)TrivediMH.etal.ArchGenPsychiatry.2004;61(7):669-680.KurianBT,etal.CurrPsychiatryRep.2012;14(4):370-5.建立有效、优化的抑郁症管理模式MBC用于精神专科的益处•通过量化指标，动态地反应病情变化•改善治疗结局•增加了与其他科室的合作•节省就诊时间MBC用于其他科室/社区的益处•协助筛查抑郁症、焦虑症•降低误诊率•引导使用咨询会诊资源•协助开展后续治疗•节省就诊时间•MBC的作用是为医生提供客观参考，协助医生做出临床判断，帮助医生管理患者•患者存在个体差异，MBC不能取代精神科医生的作用和价值，临床医生拥有最终的决策权为何需要基于评估的治疗(MBC)什么是MBCMBC在精神专科临床研究及实践中的应用MBC理念下选择抗抑郁剂的考量因素治疗措施疾病严重药物治疗心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选择选择对存在心理社会或人际关系问题、心理冲突、或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度不伴精神病性症状选择不选择选择选择重度伴精神病性症状选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗选择23PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010SSS阴性/阳性界线是36/37，但在临床上超过30分就可考虑有问题了，根据分值判断患者疾病严重程度，30-40分轻度：黛力新区间；40-60分中度：5-HT再摄取抑制剂区间，大于60分重度：度洛西丁及文拉法辛区间，同时，结合PHG９及GAD７。49识别患者有没有问题？重要的是能让患者知道问题在哪里，减少阻抗，提高治疗依从性。有什么靶症状？严重程度如何？时间长短？使医生对患者的情况了如指掌。在此基础上有利于选择治疗药物，减少初次治疗药物无效的换药率。利于观察治疗效果，提高每次就诊效率可以准确判断患者处于治疗什么阶段，有无达到临床痊愈，有无残留症状，掌握减药或停药的时机。帮助患者进行疾病治疗的自我管理，极大减轻医生的负担。KelliJaneK.Harding,MD;A.JonhRush,MD,et,al.JClinPsychiatry72:8,Augest2011新世纪，心理疾病已经成为影响人类新的主要疾病，而且大有来势汹汹，势不可挡之态，但我们更多的时候处于被动挨打，虽费了九牛二虎之力也仍然难以招架。解决之道之一是用量表，不用量表等于我们赤手空拳去丢石子，用量表等于我们拿了一把枪去射击，挡住心理障碍的蔓延成为可能。51谢谢关注