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脑性瘫痪濮阳市油田总医院儿科常素霞今日安排是一例脑性瘫痪患儿的教学查房，目的是让大家对脑性瘫痪的诊断、鉴别诊断、治疗方案有一个系统的认识，重点培养大家对神经系统疾病的诊断思维能力。教学查房目的第一阶段规培生汇报病例（示教室）第二阶段核对病史及体格检查（床旁）第三阶段修改规培生病历（示教室）总结临床特点（示教室）病例分析讨论（示教室）如何汇报病例？临床资料病史采集、体格检查、必要实验室和其他检查以及诊疗操作、治疗经过、临床转归等第一阶段：示教室规培生汇报病历第二阶段：病房老师核对病史，补充问诊规培生体格检查，老师规范手法第二阶段：病房核对病史，补充问诊规培生体格检查，老师规范问诊核心：主诉、现病史原则：规范顺序规范内容规范手法作好全身体格检查第三阶段：示教室修改规培生病历总结临床特点病例分析讨论符合2014版《病历书写基本规范详解》1患者基本情况2主诉及简明扼要现病史3阳性体格检查4实验室检查原则：指南与教材为基础增加实用性新进展1.此住院医师书写病历存在什么问题？现病史记录，神经系统查体专科记录2.有意义的阴性鉴别诊断？3.家族史描述：家属中有无类似病人病例汇报•重要病史的特征1.临床表现？2.有意义的鉴别诊断都有哪些？3.院外有无特殊治疗？问诊思路培养问诊核心--主诉疗效诱因程度伴随诊疗经过目前状态症状患儿，男，1岁3月29天主诉：发现运动发育落后10月。现病史：患儿第1胎第1产，早产（胎龄约34周），剖宫产，出生体重1850g，生时羊水清，量中等，脐带无异常，生后患儿Apgar评分不详，生后即在徐镇医院保温箱治疗10天，应用“神经节”7天。家人诉头颅CT轻微脑出血，先后在徐镇卫生院应用“神经节”治疗6月。10月前发现患儿发音、交流差，不能独坐，双下肢肌张力增高，不自主动作多，在当地康复2月。查体方面书写存在什么问题？病例汇报2017-10-21来我院就诊，查心脏彩超：卵圆孔未闭。视频脑电图：正常。做Gesell发育评估：大运动、语言、个人社交、适应性、精细运动：中度发育迟缓。该小儿发音、交流差，表情变化单调，偶有出声笑，双手主动抓握差，常看手，不会翻身，不会坐，俯卧不能双手支撑，双下肢内收肌、腓肠肌肌张力增高。病例汇报2017年11月查血常规：中度小细胞性贫血，微量元素：铁低，给予补铁纠正贫血治疗。肝肾功能、25-羟维生素D、同型半胱氨酸、血糖、血氨：大致正常。优生优育阴性。患儿经康复治疗发育落后较前好转。今为继续康复治疗入院。入院前患儿精神好，无发热，无咳嗽，吃奶、睡眠好，二便正常。病例汇报既往史：患儿生后在徐镇医院保温箱治疗10天。无“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史及接触史，无过敏史，无外伤、手术史。无输血史，无药物及毒物接触史，随社会行预防接种。个人史：第1胎第1产，早产、剖宫产，生时无窒息及产伤史，母乳喂养，出生时体重为1850g，目前发育落后于同龄儿童。家族史：父母体健，非近亲结婚。否认家族中有遗传病史及传染病史。病例汇报体格检查T：36.9℃P：110次/分R：24次/分Wt：7.3Kg头围：42cm神志清，精神好，与人交流态度不良，表情变化单调，能逗笑；语言落后，会无意识发“妈妈，奶奶”音。营养状态一般，无特殊气味。皮肤黏膜无黄染、皮疹。未触及浅表淋巴结。头颅无畸形，前囟闭合，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，眼球无震颤。双目追视灵活，头控制好。外耳无畸形，外耳道无分泌物，鼻无畸形，鼻道通畅。口唇红润，咽无充血，口腔粘膜光滑，硬腭外观：无高拱外形。双侧耳廓无畸形，颈软，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心率110次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹软，无压痛，肝肾肋下未触及，肠鸣音正常，未触及包块。肛门、外生殖器无畸形。查体方面书写存在什么问题？病例汇报神经系统检查：卧位：拉坐姿势：颈屈伸肌主动收缩（头竖立）好，双目追视：灵活，手会主动抓握。上肢肌张力可，下肢肌张力高，不会站，会扶走，姿势对称，下肢内旋，无尖足、交叉，下肢支撑体重欠佳。俯卧位：下颌能抬离桌面，胸部能离开桌面，双手支撑可。会翻身，独坐可。不会爬，会四点支撑。双侧膝腱反射活跃，巴氏征、布氏征、克氏征阴性。原始反射：迷路反射消失。颈肢反射：阳性，降落伞反应：已经出现。查体方面书写存在什么问题？病例汇报（2017-10-21）心脏彩超：卵圆孔未闭，房水平从左向右分流，左右肺动脉起始段血流速度增快，主动脉弓降部血流速度增快，建议复查。（2017-10-23）视频脑电图：正常范围EEG。（2017年11月）血常规：中度小细胞性贫血。（2017年11月）微量元素：铁低。（2017年11月）肝肾功能、25-羟维生素D、同型半胱氨酸、血糖、血氨：大致正常。（2017年11月）优生优育：阴性。病例汇报辅助检查：•还需完善什么检查？辅助检查分析诊断1.脑性瘫痪病例讨论目录脑性瘫痪概述脑性瘫痪诊断脑性瘫痪临床分析脑性瘫痪治疗•脑性瘫痪的定义、病因•脑性瘫痪是指由于各种原因造成的发育期胎儿或婴儿非进行性脑损伤，临床主要表现为运动发育和姿势异常，运动发育功能受限。常伴有智力、感觉、行为异常。•病因：1.围生期脑损伤，2.与早产有关的脑损伤，3.脑发育异常，4.产后脑损伤，5.产前危险因素。概述•1.基本表现：脑性瘫痪以出生后非进行性运动发育异常特征，一般有以下4种表现：•运动发育落后和瘫痪肢体主动运动减少•肌张力异常•姿势异常•反射异常临床表现•2.临床类型•按运动障碍性质分类：•痉挛型•手足徐动型•强直型•共济失调型•震颤型•混合型•按瘫痪累及部位分类：•可分为四肢瘫、双瘫、截瘫、偏瘫、三肢瘫和单瘫。临床表现•伴随症状及疾病•52%合并智力低下•45%伴有癫痫•38%语言功能障碍•28%视力障碍•12%听力障碍•其他如流涎、关节脱位则与脑性瘫痪自身的运动功能障碍有关。临床表现•脑电图、肌电图•神经影像学检查•遗传代谢病筛查辅助检查脑性瘫痪的诊断主要依靠病史和体格检查。诊断步骤：1.确定病史不提示中枢神经系统进行性或退行性疾病。2.确定体格检查没有发现中枢神经系统进行性或退行性疾病的体征。3.对脑性瘫痪进行分类。4.对伴随症状和疾病做出判断。诊断•遗传代谢性疾病：患儿可出现发育落后，生长迟缓，智力落后，面容异常、四肢或脏器畸形，皮肤、毛发或者五官改变。多数有家族病史，病情呈进行性加重。鉴别诊断怎么治疗？•治疗原则：•1.早期发现和早期治疗；•2.促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势；•3.采取综合治疗手段；•4.医师指导和家庭训练相结合，以保证患儿得到持之以恒的正确治疗。治疗•治疗措施•1.功能训练：体能运动训练，技能训练，语言训练，矫形器应用，手术治疗，其他。治疗健康计划•饮食：•注意休息，适当运动•家庭教育小结脑性瘫痪的临床表现诊断鉴别诊断治疗健康计划查房重点脑性瘫痪诊断思路及治疗方案自学内容脑性瘫痪的发病机理参考资料王卫平主编《儿科学》第8版人民卫生出版社本课小结谢谢大家！