糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变正常眼底视盘Opticdisc黄斑Maculalutes中心凹Foveacentralis糖尿病性眼底病变的分类•糖尿病性视网膜病变:视网膜出血，渗出，水肿•糖尿病性视神经病变:视乳头水肿•糖尿病性黄斑病变:黄斑出现水肿糖尿病视网膜病变什么是视网膜病变⑴在眼球后面有一布满微血管的薄膜即视网膜⑵高血糖与高血压可损伤视网膜上的微血管使其扭曲变形甚至破裂出血。•长期、慢性高血糖导致的视网膜病变：出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损害视力发病率•美国、英国、德国、法国、丹麦等20~60岁有工作能力的成人，糖网病是导致失明的第一疾病。•美国：患糖尿病15年以上1型糖网病发生率63%，其中20%失明。2型75%视力降至不能工作，其中一半病人为法律盲人。•近20年，经济和卫生条件的改善，我国致盲的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼），转变为以白内障、老年性黄斑变性、青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲原因。•全国糖尿病调查（2003年）显示：–住院患者糖尿病眼部并发症为34.3%–糖尿病双目失明1.1%•无论经济发达国家，还是发展中国家，糖尿病视网膜病变都是导致失明的第一原因•WHO：糖尿病是导致社会残疾人口出现的一个重要原因，因此而成为全球公共卫生不堪重负的难点问题。重视不足！！！•30%~50%的糖尿病病人从来不做眼科检查•30%已有视网膜病变•每年定期作眼科检查的人，不足10%相关因素•病程长短•血糖控制明显相关•高血压•肾病无关因素：性别、糖尿病类型与病程的关系糖尿病患者在5年病程之内发生视网膜病变者较少约10%的患者在发病后5至9年发生视网膜病变15年后发生者约占50%25年后发生者占80~90%糖网病的高危人群糖尿病病程超超过15年（发现时间，不是患病时间）血糖控制不好同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积（一种独立损害视力的危险因素）DR的发病机理及病理过程高血糖视网膜缺血、缺氧周细胞丧失内皮细胞增生基底膜增厚管腔狭窄闭塞视网膜缺血缺氧新生血管牵拉性视网膜脱离出血青光眼DR的基本病变•毛细血管内皮细胞破坏•周细胞的选择性减少甚至消失•细胞移行、增生•新生血管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离临床症状•早期：多数患者没有任何临床症状！！！——糖网病是导致失明的无形杀！！！•晚期：严重视力下降出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿。眼底表现---有特征性•微血管瘤•出血斑•渗出•视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞•新生血管•玻璃体积血•牵拉性视网膜脱离分型分期视网膜病变非增生型I微血管瘤或合并小出血点III期+硬性渗出IIIII期+棉绒斑增生型IV除上述病变外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离DR国内分型（1985年）DR国际临床分类法建议的疾病严重程度散瞳下检眼镜可观察的发现1期无明显视网膜病变无异常2期轻度非增生性DR仅有微动脉瘤3期中度非增生性DR比仅有微动脉瘤重，但比重度者轻4期重度非增生性DR有以下任一改变，但无增生性体征：①4个象限每个都有多于20个的视网膜出血②2个以上象限出现静脉串珠样改变③至少有一个象限出现明显的视网膜内微循环异常5期增生性DR以下一种或更多：新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血微血管瘤•视网膜微循环障碍最早的体征周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样•眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉毛细血管、毛细血管后小动脉管壁呈球形或卵圆形侧膨隆---多少和变化反映了病变轻重和进展---并非糖尿病所特有出血•出血：位于retina各层–小点状或圆形出血»多位于视网膜深层–条状或火焰状的出血»浅层–大片的内界膜下出血–视网膜前出血硬性渗出•机理：–血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积•眼底表现：–边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布棉绒斑•机理：–毛细血管闭塞，retina缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂–轴浆流受损而形成白色羽毛状•眼底表现：–白色棉絮样团块，常位于血管分叉处•是retina缺血、缺氧加重的标志水肿•机理：–血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致retinaedema,以macula最容易受累•眼底表现：–retina局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消失，严重者形成囊样水肿轻度DR中度DR非增生性糖尿病视网膜病变硬性渗出小出血点微血管瘤四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点重度DR2个以上象限有明确的静脉串珠样改变重度DR增生性视网膜病变视盘区可见新生血管增生性DR---新生血管形成增生性DR---玻璃体出血增生性DR---视网膜前出血检查手段•眼底镜：简便易行•眼底照相：客观记录•眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐•OCT（光学相干断层扫描）影响视力的危险因素:有学者于1976年曾研究报告:如不治疗,下列四种危险因素会发展成严重的视力丧失。1)新生血管出现2)存在于视盘或距视盘１个PD内的新生血管3)新生血管1.5PD范围4)视网膜前或玻璃体出血视力预后:一般非增殖期DR通常有好的视力和好的预后，除非有明显的黄斑水肿。而增殖期DR如不治疗,视力有丧失的危险,如果给予适当的治疗,视力下降的危险将减少50%以上治疗控制血糖：将血糖控制到正常或接近正常水平,有益于延缓DR病变的进行或减轻病情药物治疗激光治疗玻璃体切割术VitB12（弥可保）辅助治疗药物治疗:•早期病变可选择的药物有怡开、递法明、利倍思、导升明、芦丁、维生素C等•随病变发展,可有针对性的治疗,如有出血,尤其是玻璃体出血,应给予止血、活血化淤、促进血吸收类药物治疗•针对糖尿病性视神经病变：采用弥可保（甲钴胺）辅助治疗•糖尿病性麻痹性斜视：采用弥可保（甲钴胺）治疗•配合降低血清胆固醇及甘油三脂药物治疗有利于黄斑脂类渗出的吸收光凝治疗:•行FFA后，发现有渗漏、新生血管等病变者应行光凝治疗,尤其是对新生血管有确定的疗效•二十多年前曾应用氙弧光(白光)治疗•70年代以来逐渐被氩激光(蓝绿光)所取代•近年多采用多波长氪激光治疗，有较好效果•经过大量严格的临床对照研究，已证实激光光凝是当今治疗DR的有效措施•术前空腹血糖要求控制在7.5mmol/L以下，餐后2小时血糖最好在8mmol/L左右，治疗效果最好•激光治疗后，一般复诊6个月至2年•在光凝治疗后的3-4个月可复查FFA，发现有新生血管可重复补充光凝，通过治疗可促使新生血管退缩，控制病情的进展手术治疗：•主要用于PDR•新生血管引起的玻璃体出血•视网膜玻璃体增殖条带引起的牵拉性视网膜脱离和孔源性视网膜脱离等•有些牵拉性视网膜脱离，在不做手术治疗情况下可有较长时间保持一定的视力，而孔源性视网膜脱离则必须早期手术治疗心理护理•糖尿病患者缺乏接受玻切术的知识，常有焦虑、紧张、恐惧心理，易造成应激性高血糖。•向患者耐心的解释病情，手术治疗的目的、意义、麻醉方式和手术前后注意事项，介绍同种疾病以往手术成功的病例。•鼓励患者，给予有力的心理支持，消除思想顾虑，稳定患者情绪，使患者对手术充满信心。饮食管理•饮食治疗是治疗糖尿病的基本措施:•告知饮食治疗的重要性。•禁烟酒，给予糖尿病饮食(高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食)。•定时、定量、定餐，根据病情和个体需要，计算每日对糖、脂肪、蛋白质的需要量，将一天的热量按早餐1／5、中、晚餐2／5的比例分配•严格控制饮食的同时又要保证患者充足的营养供给，必要时可从静脉给予营养补充，可避免患者术后因营养不良而影响伤口愈合。用药指导•术前口服降糖药的应用•术前三天停用中、长效胰岛素及口服药物改用短效胰岛素、避免低血糖•服用短效口服药者：手术当日停服一次，晚餐前再给•服用长效口服药：停药一天，次日再服•服用双胍类药：停药，以防术后引发乳酸酸中毒•术前胰岛素的应用•胰岛素用量可根据病情、手术时间长短及最后一次胰岛素剂量调整常规准备•术前每日滴抗生素眼液以清洁结膜囊。•术前1天面朝下俯卧位体训练，剪眼睫毛，冲洗泪道。•向患者介绍麻醉方法及术中配合要点。•注意保暖，防止感冒。•根据麻醉情况给予适当的糖尿病饮食护理，如全麻术前晚8：00后禁食，10：00后禁水。•术前用散瞳眼液扩瞳，消毒眼周皮肤，无菌敷料覆盖。•术前半小时遵医嘱给予镇静、止血药。