产科麻醉现状及产科麻醉指南解读

产科麻醉现状及产科麻醉指南解读江阴市人民医院麻醉科李志强CONTENTS01产科麻醉现状02产科麻醉指南解读03产科麻醉进展与思考04分娩镇痛进展与思考时间：45min•孕产妇众多•二胎开放，经产妇增多•孕产妇年龄逐年增加•双胞胎与多胎激增•流动人口中的孕产妇问题•高危产妇增多•剖宫产率不断增高•分娩镇痛尚未全面普及•胎儿手术不断增长•母婴安全不容忽视•产科风险大纠纷多•产科麻醉力量不足中国产科麻醉现状Part1任重道远产科麻醉现状之一01育龄妇女状况13.6亿大陆人口中，已婚待生育女性人口占21%左右，即约有2.8亿，逐年增加2004-2013年，人口出生率逐年下降，2013年为12.08‰2013年，出生人口为1640万人摘自国家统计局年份亿人统计资料来源：《2011年全国人口和计划生育事业发展公报》产科麻醉现状之二开放单独二胎，经产妇增多022016年全面开放二胎的政策落地···二胎产科麻醉“极高危”产科麻醉“更高危”产科“高危”产科麻醉现状之三产妇年龄逐年升高03年龄升高后产妇风险妊娠期罹患高血压等疾病的几率加大，早产和高危妊娠风险增加孕产妇平均年龄（岁）（不完全统计）与2007年相比，30岁及以上累计生育率占总和生育率的比重上升一倍，15%→30%2012年抽样调查显示产科麻醉现状之四多胞胎产妇逐年增多04试管婴儿的增加多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高双胞胎甚至多胞胎的产妇越来越多20052009武汉协和产科麻醉现状之五流动人口中的孕产妇问题05产前检查能否到位优生优育问题孕产妇营养状况孕产妇异地就医便捷程度产科麻醉现状之六高危产妇增多06肥胖中国产妇的肥胖比例逐年升高肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素肥胖会引起产妇高血压、糖尿病，严重仰卧位低血压，分娩期胎儿呼吸窘迫，同时肥胖也会导致麻醉穿刺困难先天性疾病产妇以前很多患有先天性疾病不适合妊娠的妇女，现在都能受孕妊娠，例如先天性心脏病孕产妇产科麻醉现状之七产科麻醉剖宫产比率上升0715%中国加拿大日本19%50%7.3%WHO推荐2004-2013年人口出生率下降，但剖宫产比例增加46%剖宫产率12.08‰人口出生率2013年2013年部分医院甚至达到80%以上40%选择剖宫产者仅为害怕分娩期疼痛摘自中国国家统计局&卫计委产科麻醉现状之八分娩镇痛尚未全面普及08国外分娩镇痛率我国分娩镇痛率美国﹥85%英国﹥90%法国儒·凡尔纳大学妇产医院96%北京妇产医院30%北大妇产儿童医院45%南京市妇幼保健院96%分娩镇痛仅占分娩总数的百分比三级医院16%二级医院1%2002年湖北省科技进步三等奖1项（项目负责人—姚尚龙）项目名称：低浓度罗哌卡因产妇自控可行走硬膜外分娩镇痛的临床研究（证书编号：2002J-172-3-102-085-R01）疼痛问题已引起世界范围的关注产痛成为疼痛治疗的重要组成部分2004年10月11日第一个“世界镇痛日”世界卫生组织(WHO)确定:2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标提出：“分娩镇痛,人人有权享受”的口号产科麻醉现状之九胎儿手术不断增长09新的挑战--胎儿手术武汉协和，2010产科麻醉现状之十WHO孕产妇死亡率实况报道第348号2014年5月2013年，28.9万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡,每天约有800名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防疾病所有孕产妇死亡有99％发生在发展中国家生活在农村及较贫困地区的妇女，孕产妇死亡率较高少女面临的妊娠并发症和妊娠死亡风险比年长妇女大在分娩前后和分娩期间，熟练的护理可挽救妇女和新生儿的生命1990年至2013年，世界各地的孕产妇死亡率下降了近50%孕产妇安全不容忽视10产科麻醉现状之十孕产妇安全不容忽视10孕产妇死亡率较高：2009年：31.9/10万，较1990年，降低66.4%2015年目标：23.7/10万（《千年宣言》）2013年：下降至23.2/10万(千分之0.232)提前完成目标（2014全国妇幼卫生工作会通报）1990-2011年监测地区孕产妇死亡率（1/10万）《中国的医疗卫生事业》白皮书2014年，世界卫生组织发表在英国《柳叶刀》杂志上的另一份研究报告指出，约28％的孕产妇死亡由糖尿病、艾滋病、疟疾和肥胖等孕产妇本身原有病状导致，而怀孕加重了这些病状对身体健康的影响。在其他导致孕产妇死亡的原因中，严重失血（多数在生产及之后）占27％；怀孕导致的高血压占14％；感染占11％；难产和其他直接原因占9％；堕胎并发症占8％产科麻醉现状之十一产科风险大纠纷多11产科麻醉相关并发症的发生率较高。即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位居高位各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母婴安全水平较低2007李丽云事件2014广州某妇产医院法律问题，依法解决国家层面建章立制卫计委出台细则医院、医生按规章制度，保护自己产科麻醉现状之十二产科麻醉力量不足12截止2012年，全国设有妇产科的综合医院13000余家妇幼保健院所3044余家（3021家，2005）在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前三名麻醉医生每天需要完成大量的产科手术麻醉和分娩镇痛产科麻醉医生的工作任务繁重：产妇分娩麻醉和镇痛新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉高危产妇围产期医疗中的重要力量产科麻醉一直是麻醉学领域里的一个重要组成部分1640万孕产妇?万麻醉医师？？？CONTENTS01产科麻醉现状02产科麻醉指南解读03产科麻醉进展与思考04分娩镇痛进展与思考01历史沿革国外产科麻醉沿革国内产科麻醉沿革02产科麻醉指南解读妊娠期生理改变麻醉药对孕妇、胎儿影响产科麻醉前评估与麻醉选择高危产妇麻醉要点产科麻醉指南解读art2P指南解读之历史沿革国外011999年，美国产科麻醉学会发表产科麻醉的临床指南（PracticeGuidelineforObstetricalAnesthesia）此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改2006年，产科麻醉实践指南：ASA产科麻醉特别工作小组最新报告DirectedbyCommitteeonStandardsandPracticeParameters.ApprovedbytheHouseofDelegatesonOctober18,2006.2007年，ASA和ACOG发布产科麻醉基本要求。2013年修订该联合声明欧洲相关研讨（产科麻醉错误防范）指南解读之历史沿革国内02新中国成立后2年1959年1952年1964年山东省成立了“无痛分娩法推行委员会”“无痛分娩”已被提到议事日程，但比1853年伦敦JohnSnow为英国伊丽莎白女皇成功地使用氯仿吸人分娩镇痛晚了100年有关于针灸分娩镇痛的报道现北京大学医学院第一附属医院张光波，在南京召开的第一届全国麻醉学术会议上报道采用低浓度普鲁卡因《连续硬膜外阻滞用于无痛分娩》建立中国自己的产科麻醉指南中国人口多，病情复杂麻醉水平参差不循证医学在产科麻醉的应用，寻找最新最佳的证据指导临床工作加强产科麻醉的专科培训，提高在处理复杂特殊病情的处理水平中国产科麻醉指南•定义：临产前后（包括经阴道、经腹分娩、胎盘娩出和产后输卵管结扎）的各种麻醉镇痛处理•目的：促进产科病人的麻醉管理质量，通过降低各种麻醉相关的发病率和严重并发症来提高病人的安全性舒适度•焦点：孕妇临产后、各种分娩过程中的麻醉处理以及产后护理和镇痛的选择•主要相关的人群是指（但不是仅限于此）分娩中和分娩后的产科病人。指南不适用于孕期实施外科手术的孕妇、妇科病人、合并慢性疾病（如合并有严重的心、肾、神经系统疾病）的孕妇•麻醉医生和麻醉工作相关人员实施指南解读之总述1妊娠期生理改变2麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响：1）麻醉性镇痛药2）镇静安定药3）全身麻醉药4）局部麻醉药3剖宫产的麻醉1）麻醉前的评估2）剖宫产麻醉注意事项3）麻醉方法4）高危妊娠产科麻醉中国产科麻醉临床指南20083剖宫产的麻醉1）麻醉前的评估2）剖宫产麻醉注意事项3）麻醉方法4）高危妊娠产科麻醉4分娩镇痛1）椎管内阻滞的时机2）椎管内阻滞的药物及浓度3）连续硬膜外镇痛（CEA）4）联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞5）可行走式分娩镇痛6）病人自控的硬膜外镇痛（PCEA）7）椎管内阻滞对子宫收缩的影响8）椎管内阻滞对分娩方式的影响9）分娩镇痛的管理指南解读之一妊娠期间孕妇生理的改变01凝血、血液系统呼吸循环消化神经泌尿其它指南解读之二麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响02母体至胎儿的药物弥散率取决于以下因素:弥散系数弥散面积弥散屏障厚度母体／胎儿血管游离药物浓度胎盘药物运输弥散系数：依赖于生理特性，如分子量，脂溶性，离子化程度肌松药脂溶性低，离子化程度高，不易透胎盘非离子化药物脂溶性高易透过，局麻药和阿片类药为弱碱，离子化程度较低，有较好脂溶性分子量500道尔顿易透过（大多数麻醉药），500-1000道尔顿较不易透过部分药物特性布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因利多卡因氯普鲁卡因哌替啶芬太尼吗啡瑞芬太尼布托啡诺与纳布啡曲马多罗哌卡因在产科麻醉中的应用•麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性•罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全•收缩血管，无需用肾上腺素•临床应用剂量大于布比卡因•常用浓度与剂量：•硬膜外麻醉0.5－0.75％，最大浓度1.0%•蛛网膜下腔：10－15mg•PCEA：0.15%--0.2%以下Sanders，Anaesthesia.2004;59:988-92KhawKS，Anesthesiology.2001;95:1346-50.DeNegriP,AnesthAnalg.2004;99:45-8.Al-KhalafB,ActaNeurochir(Wien).2003;145:11-6.KawaiK,Masui.2004;53:1381-5.Jagtas,etal.Indiajournalofanaesthesia,2014,58(4):442-6.成人手术后疼痛处理专家共识2014指南解读之三病史和体检：产妇的病史和体检方面，基本与美国产科麻醉的临床指南要求一致。但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。特殊产科病人，为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系麻醉前的评估指南解读之三1、困难气道；2、反流误吸；3、胎儿评估；4、血小板计数；5、胎心监测；麻醉前的评估指南解读之三心肺功能评估，困难气道评估困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因孕产妇困难插管约为1/250，是其它人群的十倍困难气道PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,2006)指南解读之三至于胎儿心率的监测，在美国，对妊娠超过20周的产妇实施区域性麻醉的前和后，都应由专业人员监测胎儿的心率。但不主张进行全程胎心监护根据我国国情，麻醉前后应进行胎心监测胎儿心率的监测指南解读之三是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。在美国，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）的患者应做血小板的检查。因此，临床决策应根据每个患者的具体情况而定。根据我国国情，所有产科病人必须检查血常规，包括血小板计数和血型，必要时应作凝血功能检查产妇的血小板检查指南解读之三不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧)准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗预防大出血，建立快速输液输