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1Paradigm®712胰岛素泵大剂量向导功能应用(BolusWizardCalculator)22003年12月被美国《大众科学》杂志评选为“最佳创新奖”,美国最重要的100项发明之一!迈向人工胰腺的重要一步迈向人工胰腺的重要一步!!闭环的血糖控制系统需要的三个系统QWERTYUIOP{}|ASDFGHJKL:Enter;'ZXCVBNM?/Shift.,ESCF1F2F3F4F5F6F7F8F9F10F11F12InsertDeleteScrollPrint1234567890_+\][12AltShift-=Alt~`Tab2.将葡萄糖值自动转换为胰岛素量算法－大剂量向导计算器系统1.葡萄糖自动感应系统－CGM3.胰岛素自动输注系统－CSII4分析现状－当前医生对泵治疗的观念•能提供持续多种精细基础率的输注胰岛素装置•在大剂量应用方面仍未摆脱打针概念。即虽然胰岛素泵的大剂量输注现在可以做到精确到0.1单位，并跟踪体内残余活性胰岛素，但多数医生还是习惯于打针时用的整数值和自己经验来计算大剂量，无论是在餐前负荷量还是高血糖校正量时。5设想下面常见情况如何处理？医生•在检查到患者餐后血糖仍很高的情况下如何快速安全的将病人血糖降到目标值而不会发生低血糖，如果不是凭经验和感觉？病人•平时在家里遇到高血糖时如何快速将其降下来而不会矫枉过正导致低血糖发生？•多次加餐时如何计算追加量？•患者平时食谱改变比较大时如何预估所需餐前负荷量？6我们需要大剂量向导功能来帮助我们！为何我们不能发挥聪明泵在大剂量计算和输注方面更精确和更科学的功能呢？大剂量向导--BOLUSWIZARD7大剂量Bolus校正大剂量(CorrectionBolus)：l用来纠正高于目前血糖值的高血糖所需胰岛素量l可以是餐前或是餐后或是任何时间点餐前追加量(MealBolus)：l为了抑制进食后急剧升高的血糖水平而餐前追加输入的胰岛素量。l其准确计算需根据食物种类，数量而定。l绝大多数情况下只需计算食物中糖类准确含量。2007-3-268高血糖的校正－校正大剂量大剂量向导应用9胰岛素矫正剂量计算（实际血糖—目标血糖）计算公式：矫正量=胰岛素敏感系数（ISF）胰岛素敏感系数（1500/1800法则）ISF=1500（1800）/每日总量/18定义：注射1单位胰岛素降低的血糖的数值（mmol/L)SkylerJSet，DiabetesCare1982矫正大剂量：解决任意时间发生的高血糖10胰岛素敏感系数(ISF)－1800/1500法则AdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.15mg/dl18mg/dl10020mg/dl24mg/dl7525mg/dl30mg/dl6030mg/dl36mg/dl5038mg/dl45mg/dl4043mg/dl51mg/dl3550mg/dl60mg/dl3060mg/dl72mg/dl2575mg/dl90mg/dl201500法则（常规胰岛素）1800法则（速效胰岛素）每日胰岛素总量TDD11校正大剂量的医生经验法则Ø餐前测得高血糖估算的餐前量值=上一天本餐bolus+校正估算值可将该纠正剂量100%加入加餐前量Ø餐后测得高血糖可80%给予——扣除“残余活性胰岛素”（避免低血糖）Ø睡前测得高血糖可50%-80%给予（避免低血糖）121.低估摄入的碳水化合物量导致餐后血糖升高2.输注太多的补充胰岛素来克服餐后高血糖值并最终导致低血糖–目前用于避免“胰岛累积”的传统方法Ø传统方法(如：预估每小时消耗大剂量胰岛素25%或只使用常用量的50%)Ø“保守”的方法(如：调高餐后血糖控制目标)经验计算大剂量最常见的错误13快易达712泵上大剂量向导科学公式大剂量估算值=食物大剂量+矫正大剂量*（当前血糖值–目标血糖值）胰岛素敏感系数食物糖类含量碳水化合物系数*考虑残余活性胰岛素14胰岛素累积和活性胰岛素•InsulinStacking（胰岛素累积）–在使用补充大剂量校正高血糖时，体内仍有显著的残留活性胰岛素量。•活性胰岛素(activeinsulin)：–已经输注到体内的、尚未发挥生物效应的残留大剂量胰岛素。15活性胰岛素不是血液中的胰岛素残余量（药代动力学），而是细胞中胰岛素发挥降糖作用的残余量（药效学）。为什么我们活性胰岛素概念使用药效学？16药代动力学和药效学的概念比较o药代动力学：输注以后，在一段时间人体内对胰岛素的作用；一般与胰岛素在血液中达到“峰值”水平的速度有关，即胰岛素在血液流中出现的速度有多快。o药效学：胰岛素如何影响人体的研究；一般与胰岛素具有降糖效应的时间长短有关，即胰岛素在细胞水平实际降低血糖值需要多长时间(更准确)。v胰岛素吸收v胰岛素分布v胰岛素作用药代动力学（人对药物的作用）药效学（药物对人的作用）17超短效胰岛素药代动力学数据3003502502001501005001234567NovoLog®Humalog®FreeInsulin(pmol/L)Time(hours)Hedman,DiabetesCare2001;24(6):1120-2118胰岛素活性随时间的变化0100200300400500600700012345678速效型常规型胰岛素的活性(GIR)时间(小时)胰岛素药效学数据AdaptedfromHenryR:DiabetesCare199919药代动力学和药效学的比较DatafromMudaliaretalDiabetesCare1999,p.1501时间(分钟)020406080100120060120180240300360胰岛素药代动力学胰岛素药效学峰值百分比InsulinAspart20活性胰岛素与时间的关系曲线020406080100012345678速效型常规型残留量百分比时间(小时)过去总认为胰岛素活性只与达峰时间或动力学相关,因此会简单认为剩余胰岛素是线性递减曲线.21为什么我们活性胰岛素使用药效学•在大剂量向导中，我们更关注活性胰岛素的药效学是因为药效学是胰岛素实际降糖的时间效果曲线•利用Mudaliar等研究的活性胰岛素曲线来计算体内活性胰岛素剩余量•更安全和科学的方法最终结果:更好的控制血糖,更少的低血糖发生率!22关于活性胰岛素的信息v在泵内公式设置特定时间范围内输注Bolus时，考虑了活性胰岛素。v活性胰岛素只能减小Bolus估计值的校正部分，而不影响食物部分。v如果当前血糖值低于目标血糖值，则胰岛素校正部分会减少总估算值。v如果活性胰岛素量超过校正量估计值，则将估计值的校正部分变为“0”。v当血糖值不高于目标值时摄取食物，就不考虑活性胰岛素,虽然活性胰岛素仍然会显示在“估计的详细信息”显示屏上。v如果估算值超过最大剂量限制，则泵会给出提示而不会超过限制v如果使用者修改而使双波大剂量输注的剂量小于估算值，则先减少方波部分使用活性胰岛素概念是为了防止本次估算的大剂量的过量输注，建立保守的大剂量估计值!23大剂量向导的预先个性化设置每天最多达8段，以确保计算的个体化和准确性Ø目标血糖值Ø胰岛素敏感系数(InsulinSensitivityFactor,ISF)Ø碳水化合物系数(InsulinCarboRatio,ICR)24v摄入碳水化合物量（需要用户输入）v当前血糖值（需要用户输入）v碳水化合物系数（预先设置）v目标血糖值（预先设置）v胰岛素敏感系数（预先设置）v体内剩余活性胰岛素量（机器自动计算）大剂量计算基于的参数详细估计值：总估计值：2.2U进食量：0克就餐输注量：0.0U胰岛素敏感系数：1.1目标血糖值：5.6血糖值：8.9补充输注量：3.0U活性胰岛素：0.8U25用大剂量向导计算器来校正高血糖的简单3步法1.将当前血糖值输入泵内2.在泵内输入碳水化合物摄入量（0克）3.“大剂量向导”根据预先的个性化设置（目标血糖值、胰岛素敏感系数）及以前输注的大剂量剩余的活性胰岛素，自动计算出胰岛素剂量估计值操作好简单哦26“胰岛素作用累积”:临床举例v症状：高血糖v现象：小孙早餐（上午8:00）时输注了一个胰岛素大剂量（3.8U），并计划不吃午餐。当小孙在中午12:00测血糖时，结果为8.9mmol/L——高于目标值5.6mmol/L27使用Paradigm®712胰岛素泵计算胰岛素量v解决办法：为了帮助小孙避免输注过量，她使用了一个大剂量向导计算器来输注补充大剂量。该计算器自动测定小孙早餐时输注的大剂量中剩余的活性胰岛素，然后从补充大剂量中扣除这个数值：3.0U–0.8U=2.2U详细估计值：总估计值：2.2U进食量：0克就餐输注量：0.0U胰岛素敏感系数：1.1目标血糖值：5.6血糖值：8.9补充输注量：3.0U活性胰岛素：0.8U2007-3-2628餐前负荷量－食物大剂量应用大剂量向导应用29医师经验的食物大剂量估算估算的食物大剂量值=上一天本餐bolus+校正估算值*（当前血糖值–目标血糖值）胰岛素敏感系数*包括活性胰岛素前提是患者不同餐的碳水化合物基本固定。30712泵上大剂量向导科学公式大剂量估算值=食物大剂量+矫正大剂量*（当前血糖值–目标血糖值）胰岛素敏感系数食物糖类含量碳水化合物系数*考虑残余活性胰岛素31碳水化合物系数(ICR)－500/450法则AdaptedfromPocketPancreas,Copyrightc1994,DiabetesServices,Inc.886091050111340131435151730182025232520450法则（常规胰岛素）500法则（速效胰岛素）每日胰岛素总量TDD32糖类计算•食物中糖类重量≠食物重量•学会阅读食品标签•准备必要的称量工具•学会称重食品并记录饮食•需多次计算，测血糖反复验证，得出自己经验•获得饮食自由33糖类计算工具食物营养标签测量工具AdaptedfromWarshaw,H.S.,Bolderman,K.M.;ADA,2001p1234方法一：利用食品包装上的标签直接得到其中碳水化合物含量•现在中国一些食品外标签上会印有营养成分标签，准确标明各种营养素的单位含量，当然也包括碳水化合物含量。你只需要明确自己要吃多少就能估算出大致的碳水化合物量。这种方法最简单直接，但中国多数食品没有食品成分含量或比例标签35方法二：从营养成分表中查找各种食物的含量糖类•国内很多有关营养成分的书籍都附录了中国各类食物成分表，从中可以迅速查出每100克该中食物中含有多少碳水化合物，通常你还要对所要吃的食物进行称量，将食物重量（克）×每100克食物中碳水化合物含量（克）÷100即可算出你要吃的食物中有多少碳水化合物。•美敦力碳水化合物计算光盘36用大剂量向导计算器来计算餐前追加量的简单3步法1.将当前血糖值输入泵内（0值）2.在泵内输入碳水化合物摄入量（如45克）3.“大剂量向导”根据预先的个性化设置（目标血糖值、胰岛素敏感系数，碳水化合物系数）及以前输注的大剂量剩余的活性胰岛素，计算出胰岛素剂量估计值371.1.食物大剂量食物大剂量üü碳水化合物碳水化合物üü碳水化合物系数碳水化合物系数ICRICR2.2.校正大剂量校正大剂量((不考虑）不考虑）üü当前血糖值当前血糖值üü目标血糖值目标血糖值üü敏感系数敏感系数ISFISFûû活性胰岛素（无）活性胰岛素（无）3.3.估计出的大剂量估计出的大剂量例如:60克ICR1:1560=4单位15例如:血糖值:5.5毫摩尔/升目标值:5.5毫摩尔/升ISF:2.7估计大剂量:4单位三个组成部分大剂量向导使用示例血糖水平位于目标值（正常血糖）381.1.食物大剂量食物大剂量üü碳水化合物碳水化合物üü碳水化合物系数碳水化合物系数ICRICR2.2.校正大剂量校正大剂量üü当