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甲状腺功能亢进症Graves病主讲人：甲状腺功能亢进症结节性甲状腺肿自主高功能腺瘤甲状腺功能亢进症简称甲亢，指甲状腺激素分泌过多导致的高代谢、交感神经兴奋的一组疾病约占甲亢病因的85%毒性弥漫性甲状腺肿Graves病GD病因及发病机制GD为一自身免疫性疾病，患者血清中存在具有能与甲状腺TSH受体结合的抗体。诱因：如碘摄入过多、病毒感染、精神压力等刺激下可诱发临床表现甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿眼征甲状腺毒症肌肉骨骼心血管系统神经系统生殖系统造血系统消化系统甲状腺毒症甲状腺呈弥漫性、对称性、质地不等、无压痛，上下极可触及震颤，闻及血管杂音眼征非浸润性突眼眼征突眼度18mmDarymple征：眼裂增宽Stellwag征：瞬目减少，炯炯有神Mōbius征：眼球内侧聚合不能或欠佳Jofforog征：眼球向上看时额纹不能皱起VònGraefe征：眼向下看时上眼睑不能随眼球下落出现白色巩膜单纯性突眼浸润性突眼突眼度18mm恶性突眼，可为单眼突出Graves眼病Graves病眼征分级标准美国甲状腺学会ATA级别眼部表现0无症状或体征1无症状，有上睑挛缩等2有症状和眼征，软组织受累3突眼18mm4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失（视神经受累）甲亢的诊断甲亢敏感性FT3FT4uTSHTT3TT4rT3GD的诊断Graves病！甲亢成立甲状腺弥漫性肿大，B超显示为“火海征”GD的治疗药物放射性碘治疗手术GD药物治疗适应症1、病情轻中度患者2、甲状腺轻中度肿大者3、年龄20岁4、孕妇或其他严重疾病不适合手术者5、手术前或放射碘治疗前准备6、手术后复发不适合放射碘治疗者抗甲状腺药物作用机制T4I2酪氨酸残基-甲状腺球蛋白T3分类硫脲类：丙硫氧嘧啶（PTU）、甲硫氧嘧啶咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑剂量丙硫氧嘧啶甲巯咪唑初始期300-450mg/日30-45mg/日维持期150mg/日10mg/日1-3次/日1次/日3-4次/日1-2次/日药物不良反应1、粒细胞减少2、药物性肝炎，肝酶升高或胆汁淤积性黄疸3、皮疹4、其他少见反应：关节疼痛、肌痛、血小板减少、再生不良性贫血用药期间检测血常规、肝功中性1.5×109/L停药！辅助治疗注意休息，营养物质、维生素的补充，低碘饮食，避免精神压力、感染应激等B受体阻滞剂：1、阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用2、阻断外周T4向T3的转化心得安10-20mg美托洛尔25-50mg哮喘及严重心衰者禁用分3-4次服用分2次服用1、肿大的甲状腺明显缩小，超声显示血流正常2、T3抑制实验恢复正常3、TRAbs（TSH结合抑制性免疫球蛋白）滴度下降到正常持久性缓解或临床痊愈标准毒性弥漫性甲状腺肿的特殊问题1、甲亢危象2、妊娠合并甲亢3、儿童性甲亢4、老年性甲亢5、甲亢性心脏病甲亢危象诊断标准：体温≥40℃心率≥140/分充血性心力衰竭肺水肿房颤有中枢神经系统的症状昏迷、瞻妄、癫痫消化系统症状腹泻、恶心、呕吐、黄疸治疗：一、一般治疗（1）全身支持治疗：补液3000ml—6000ml心衰肺水肿：洋地黄、利尿剂、异搏定（2）解热镇静：冰袋、乙醇物理降温、人工冬眠疗法、乙酰胺基酚。避免水杨酸制剂（3）积极治疗诱发因素二、特殊治疗（1）抑制甲状腺激素的合成首选丙硫氧嘧啶（PTU）首剂600mg（2）减少甲状腺激素的释放①碘剂首剂30-60滴6-8小时5-10滴3-7天②锂剂（3）拮抗甲状腺激素的外周作用①β-受体阻断剂无心衰40-80mgq6h②糖皮质激素具有退热抗休克作用、抑制外周组织T4向T3转化，抑制甲状腺激素的释放，氢化可的松50-100mg.q6-8h（4）血浆置换及透析治疗甲亢合并妊娠临床表现：正常妊娠妇女出现多汗、怕热、心跳加快、急躁、大便次数多、肌无力、脉压差50mmHg、突眼、甲状腺肿大、产检宫高增长缓慢造成危害：流产、早产、死胎、甲亢危象、胎儿发育异常。1、一般治疗：休息、补充高热量维生素食物。2、特殊治疗：内科药物治疗①抗甲状腺药物治疗(ATD)最小剂量的ATD,首选PTU，治疗目标是使FT4控制在正常上限的1/3水平。②联合甲状腺素③β-受体阻断剂慎重使用④碘剂：仅用于甲状腺手术前准备和甲状腺危象是的抢救。3、131I治疗：禁止使用4、产科处理儿童性甲亢：一般18足岁前，采用较为安全的抗甲状腺药物治疗，如复发可给予二次药物治疗，因131I碘治疗造成甲状腺癌的可能一般不选用。老年性甲亢：又称淡漠性、无力性、隐蔽性甲亢。特点：发病隐袭，临床表现不典型，不少合并心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、心律失常。甲状腺不肿大，女性多见，甲状腺结节发生率高，全身症状重，有明显的消瘦，抑郁淡漠，神智模糊，甚至昏迷，可以用利舍平治疗。甲亢性心脏病临床表现：一、心律失常早搏、房颤、阵发性心动过速，心房扑动，可逆转。二、心脏扩大左心室扩大，二尖瓣关闭不全。三、心力衰竭治疗：利尿剂、洋地黄、利舍平、β-受体阻断剂谢谢！