如何通过内镜表现识别Hp感染

汪胡根安徽医科大学第一附属医院消化内科如何通过内镜表现识别Hp感染？幽门螺杆菌的检测方法Correa提出的胃癌发生模式•Hp感染是导致萎缩性胃炎的主要因素，能准确判断Hp感染及胃粘膜状态才能更准确的估计胃癌的发生几率•CorreaP,etal.CancerRes.1990;50:4737–4740•.•正常•胃黏膜•浅表性•胃炎•肠化生•胃癌•萎缩性•胃炎•异型•增生•Correa模式•Hp阳性患者发展为慢性萎缩性胃炎和肠化生的风险明显高于Hp阴性患者•Hp阳性胃炎患者萎缩性胃炎年增长率为1.15％。•KuipersEJ，etal.Lancet.1995Jun17;345(8964):1525-8.如何提高早癌的诊断能力？发现一例早癌，挽救一条生命，幸福一个家庭！了解胃癌发生的土壤肠型胃癌弥漫型胃癌萎缩、肠化皱襞肿大鸡皮样胃炎未分化型胃癌•加藤元嗣等主编;吴永友等主译.京都胃炎分类.沈阳:辽宁科学技术出版社,2018.6.“早癌”诊断思路•《消化道早期癌内镜诊断技巧图谱》发现早癌，从识别Hp开始主要内容•无Hp感染的内镜表现•Hp现症感染的内镜表现•Hp既往感染的内镜表现•特殊光内镜对Hp感染诊断作用京都胃炎分类•加藤元嗣等主编;吴永友等主译.京都胃炎分类.沈阳:辽宁科学技术出版社,2018.6.•KatoT,YagiN,KmadaT,etal:DiagnosisofHelicobacterpyloriinfectioningastricmucosabyendoscopicfeatures:amulticenterprospectivestudy.DigEndosc2013:25:508-518.Hp阴性的内镜表现•迄今尚未感染Hp的胃黏膜，是无萎缩、中性粒细胞浸润、肠上皮化生等组织学胃炎的状态。•内镜表现：整个胃黏膜平滑、有光泽，胃内黏液的稠度非常低，胃体大弯的皱襞细小，呈直线走行。•代表性征象：RAC（集合静脉的规则排列）无感染！•加藤元嗣等主编;吴永友等主译.京都胃炎分类.沈阳:辽宁科学技术出版社,2018.6.RAC（集合静脉的规则排列）内镜下：胃体部远看呈无数的点，近看呈鸟爪状规则排列•在整个胃体见到这样的RAC像，称为RAC阳性，判定为无Hp感染的正常胃•如为RAC阳性，则诊断无Hp感染正常胃的正确率为95%•胃底腺息肉：基本不出现于现症感染•陈旧性出血斑附着•胃窦与胃体线条状（脊状）发红Hp未感染非绝对征象多见于Hp阴性或除菌后，偶尔在现症感染见到•加藤元嗣等主编;吴永友等主译.京都胃炎分类.沈阳:辽宁科学技术出版社,2018.6.胃底腺息肉是发生于胃底腺区域的息肉，与周围黏膜色调相同，表面光滑，组织学上以胃底腺组织增生、腺管囊泡状扩张为特征。•大部分见于无Hp感染性炎症及萎缩的正常胃黏膜，发生胃癌的风险极低•临床可见长期使用PPI后新出现胃底腺息肉或息肉增大的现象，也可在Hp成功根除后出现陈旧性出血斑附着为陈旧性血液成分，其原因多考虑为胃黏膜出血•无Hp感染病例的胃黏膜常可见陈旧性出血斑附着，原因之一为胃酸分泌功能的保留•Hp根治后也可出现，主要代表的是泌酸功能的恢复•服用抗血栓药物者偶可加重脊状发红•指沿胃的长轴方向走行的带状发红，相互间大致平行。•多局限于胃体小弯及胃窦大弯，胃体大弯甚至全胃累及罕见•年轻女性多见，随着年龄增长而减少HP感染征象•Hp现感染胃黏膜同时可见单核细胞浸润与中性粒细胞浸润，而且可见到慢性变化导致的固有胃腺的萎缩及肠上皮化生。•内镜下：胃体-胃底部的点状发红、弥漫性发红，以及伴随的RAC消失、萎缩、皱襞异常、粘膜肿胀、肠上皮化生、增生性息肉、黄色瘤、鸡皮样、粘稠的白色浑浊的粘液等表现。萎缩性胃炎、化生性胃炎（肠上皮化生）、皱襞肿大型胃炎、鸡皮样胃炎对胃癌高风险人群的诊断意义重大。•加藤元嗣等主编;吴永友等主译.京都胃炎分类.沈阳:辽宁科学技术出版社,2018.6.HP现症感染绝对征象•点状发红•弥漫性发红•粘膜肿胀•皱襞肿大蛇形•白色浑浊粘液•鸡皮样胃炎现症感染！•加藤元嗣等主编;吴永友等主译.京都胃炎分类.沈阳:辽宁科学技术出版社,2018.6.点状发红•是指大小、形状不规则的，没有凹凸改变的发红•通常见于Hp感染性胃炎，背景为弥漫性发红，主要出现胃体部至胃底部弥漫性发红•指连续的、具有一定范围的均匀黏膜发红，主要观察胃体部的非萎缩性黏膜•是Hp感染性胃炎（感染期）的基本表现，与Hp感染导致的中性粒细胞、单核细胞浸润程度具有明显相关性粘膜肿胀•不见于无Hp感染的胃黏膜，是Hp现感染胃黏膜的重要内镜表现•内镜下的黏膜肿胀在组织学上主要呈黏膜炎症细胞浸润与水肿•Hp现感染的胃底腺黏膜见黏膜肿胀与小区肿大皱襞肿大蛇形•内镜：明显的增粗、蛇行皱襞，送气后皱襞不消失•因送气量的不同，皱襞的粗细可发生明显的变化，除菌后见同样的送气量，皱襞可明显变细•皱襞肿大、蛇行是未分化胃癌的危险因素鸡皮样胃炎•如同拔毛后的鸡皮一样，胃黏膜见到密集的均一小颗粒状隆起，多见于胃角及胃窦部•鸡皮样胃炎是初次感染Hp导致的过度免疫应答所致，是好发于儿童及年轻人•鸡皮样胃炎是年轻人胃癌，尤其是未分化胃癌的高危因素，因此受到关注•特征性胃镜表现为结节性变化，结节隆起的中心可见白色凹陷•在病理学上，其主体是淋巴滤泡增生Hp感染非绝对征象•萎缩•肠化•增生性息肉•黄色瘤现症感染或除菌后，曾经感染过！•加藤元嗣等主编;吴永友等主译.京都胃炎分类.沈阳:辽宁科学技术出版社,2018.6.萎缩•内镜下萎缩根据血管的透见加以判定•根据木村-竹本分类：按萎缩自幽门扩散的范围，分为C-1、C-2、C-3、O-1、O-2、O-3共6类•萎缩从贲门延伸至幽门，称为开放型，贲门与幽门之间萎缩不相连称为闭合型肠化•内镜：伴随Hp感染所致慢性胃炎见到黏膜萎缩区域为中心的灰白色黏膜•可见于Hp感染中的病例，也见于既往Hp感染史的病例•多见于胃窦，随着萎缩性胃炎的发展，也可散见于胃体部黏膜增生性息肉•增生性息肉由于血管丰富，故与正常黏膜相比，呈红色调，表面多富有黏液或白苔•从贲门至幽门的任何部位均可出现，背景黏膜多为Hp感染所致的萎缩黏膜黄色瘤•是Hp感染胃炎或具Hp感染既往史的胃黏膜见到的白色-黄色调平坦或扁平隆起病灶，表面结构呈颗粒状•组织学考虑为巨噬细胞吞噬脂质后簇集的表现•黄色瘤在Hp除菌后仍会残留除菌后绝对征象•地图状发红是Hp除菌治疗后出现的特征性表现•多界限清晰、稍稍凹陷，大小比见于胃上部的点状发红稍大，以胃窦为中心，发红有轻、有重，表现多样•活检病理多可见肠上皮化生。斑片状发红特殊内镜对Hp感染的诊断•LCI/BLI•ME-NBILCI-弥漫发红•胃体大弯呈现弥漫性发红LCI-萎缩•LCI能更清晰的显示萎缩边界，不论是否存在或根除幽门螺杆菌感染后；•LCI•白光LCI-肠化•白光•LCI“PurpleinMist”(PIM)，雾中紫LCI/BLI与WLI比较HirotakaNakashima,HiroshiKawahira,HiroshiKawachi，etal.ArtificialintelligencediagnosisofHelicobacterpyloriinfectionusingbluelaserimaging-brightandlinkedcolorimaging:asingle-centerprospectivestudy，AnnGastroenterol.2018Jul-Aug;31(4):462–468.利用BLI和LCI技术所开发的AI具有良好的诊断幽门螺杆菌感染的能力。ME-NBI：正常胃粘膜ME-NBI：Hp感染性胃炎•胃体：•1、RAC消失•2、腺管呈扩大的圆形、卵圆形或管状•3、上皮下毛细血管消失或轻度不规则•4、微细结构不规则程度与胃炎程度、萎缩程度相关ME-NBIME-NBI：肠化•肠化生上皮部位黏膜的腺管边缘上皮周边，可观察到一条亮蓝色细线，即亮蓝嵴，是肠化生上皮刷状缘反光所至。病例•患者：黄某某，男，75岁。•主诉：上腹部不适1月余•现病史：患者因上腹部不适，在门诊行胃镜检查提示胃窦粘膜散在充血，后壁见一0-IIa病灶，活检病理示低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变。为进一步内镜下治疗收入院。•少量吸烟，无饮酒嗜好，既往体健，否认肿瘤家族史背景粘膜•粘膜发白凹陷，呈结节样改变，延续至胃体中上部，未达贲门；•LCI可清晰显示萎缩边界，胃窦可见片状分布的紫色背景。符合萎缩性胃炎伴肠化（C3）。背景粘膜•内镜下未见明显粗大肿胀的粘膜皱襞、无粘膜的点状发红、粘液量少。LCI模式未见弥漫发红的粘膜区域，考虑Hp阴性•萎缩、肠化等Hp感染非特异性征象•无现症感染的表现•无Hp根治史•Hp既往感染，“自然”除菌后表现•萎缩肠化的粘膜中寻找发红病灶白光、LCI•胃窦后壁0-IIa病变，色泽较周边粘膜发红•LCI见淡红色区域中间夹杂部分淡黄色区域病理诊断小结•RAC是无Hp感染胃黏膜内镜下特征表现；Hp阴性或根治后常可见胃底腺息肉、陈旧性出血斑附着、胃窦与胃体脊状发红等表现。•Hp现症感染胃黏膜可见点状或弥漫性发红、皱襞肿胀蛇形、黏膜肿胀、白色浑浊粘液、鸡皮样胃炎等特征表现；•地图样发红是Hp根治后内镜下特征表现；•萎缩、肠上皮化生、增生性息肉、黄色瘤等非特异性改变在Hp现症感染和既往感染根治后仍均常见。•谢谢THANKYOU