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江苏省常熟市居民基本（农村合作）医疗保险基金缴款专用收据（样式）第一联存根苏财准印（200×）000─00号（××A）NO0000000交款人：张三、李四、王五收款日期：2014年11月20日户主姓名：张三家庭地址：虞山乡镇琴湖村3组参加新型农村合作医疗人口数：3人缴费标准：实收金额（￥）有效补偿时间：2015年1月至2015年12月金额大写（人民币）：零仟陆佰零拾零元零角零分收款单位（章）：各经办机构盖章收款人（章）：马六备注：（1）居民医保保费由家长单位报销的少儿，收据开二张，第一张收据缴费标准：居民医保87.5元/人,补充医保25元/人，第二张收据缴费标准：居民医保87.5元/人。（2）基金交款账号：各镇经办机构收入过渡户账号，请各单位告知收款人员。居民医保175元/人补充医保25元/人居民医保525元补充医保75元