室上性心动过速诊疗指南(2019年)

室上性心动过速诊疗指南（2019年）天津市中医药研究院附属医院Dr.HAN背景概述病因与发病机制诊断与病情评估转诊建议治疗室上性心动过速（supraventriculartachycardia，SVT）简称室上速，狭义的室上速特指阵发性SVT（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT），是一组以突发突止为特征、发作时规则而快速的心律失常，心电图QRS波形态多表现为正常、RR间期绝对规则，其发生机制为折返。定义根据室上速的电生理机制，可分为房室结折返性心动过速（atrioventricularnodalreentranttachycardia，AVNRT）及房室折返性心动过速（atrioventricularreentranttachycardia，AVRT）两大类型，前者包括典型的慢⁃快型AVNRT和不典型AVNRT，后者包括顺向型和逆向型AVRT。分类PSVT的发病率约每年0.36‰，可见于多年龄段，多发于女性和老年人。其中AVNRT是最常见的PSVT，占PSVT近2/3，女性患病多于男性。AVRT男性多于女性，常无器质性心脏病。流行病学概述病因与发病机制诊断与病情评估转诊建议治疗室上速的发生机制为折返。AVNRT分为典型AVNRT和不典型AVNRT。典型AVNRT中，慢径为折返环前传支（从心房至心室），快径为逆传支（从心室至心房），也称为慢⁃快型。不典型AVNRT中，快径为前传支，慢径为逆传支，也称为快⁃慢型。或慢径为前传支，另一条慢径为逆传支，称为慢⁃慢型。AVRT分为正向型AVRT和逆向型AVRT，正向型AVRT以旁路为心室到心房的逆传支，房室结作为前向传导。QRS波群正常，如存在束支阻滞或差异性传导可增宽。逆向型AVRT以旁路前传支，房室结或另一条旁路作为逆向传导。QRS波群增宽。病因与发病机制概述病因与发病机制诊断与病情评估转诊建议治疗室上速常无明显诱因。多数有心悸，可有胸闷、头晕、烦躁不安、心绞痛等，晕厥很少见，发作呈突发突止，持续时间长短不一，可反复发作，第一心音恒定，心律绝对规则，可见颈静脉异常搏动。室上速发作时心电图表现（见下图）：PSVT1.心率150~250次/min，节律规则。2.QRS波形态与时限正常，伴差异性传导或原有束支阻滞，QRS波形态异常。3.可见逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伪s波，aVR、V1导联伪r′波）或ST段、T波上升支，QRS波与P′波关系固定。4.起始突然，常由一个房性早搏触发，下传的PR间期显著延长。根据症状、心电图特点可做出诊断。部分需记录24h动态心电图，或记录发作时心电图的穿戴设备。对于高度怀疑者可行食管电生理检查。室上速发作时心电图特征预激现象是指旁路与房室结竞争前向传导（心房至心室），预先激动心室产生激动，产生不同程度的预激，可见短PR间期，QRS波群起始部粗钝δ波。预激可能间歇出现，称间歇性预激。预激综合征，是指窦性心律时有心室预激，记录到室上速发作。预激综合征窄QRS心动过速是一组不同类型的快速室上性心律失常的总称。PSVT多表现为窄QRS波心动过速，需与常见的窄QRS波心动过速，如心房颤动、心房扑动、房性心动过速、持续性交接区心动过速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）相鉴别。窄QRS波心动过速室上性心动过速鉴别诊断流程宽QRS波群指QRS间期120ms，可能是室性心动过速或快速室上性心律失常伴传导异常。PSVT少数可表现为宽QRS波心动过速，主要见于频率相关的差异性传导，先前窦性心律时就存在束支阻滞，或是存在预激旁路前传。房室分离和室性融合波有助于室性心动过速的诊断。宽QRS波心动过速概述病因与发病机制诊断与病情评估转诊建议治疗（一）有明确室上速发作病史，需确定是否需要行射频消融的患者。（二）合并其他器质性心脏病或其他系统疾病的室上速患者。（三）不能或拒绝射频消融的患者，药物控制无效或有明显不良反应。（四）症状与心电图不典型，需要进行鉴别诊断的患者。（五）孕妇和儿童患者。转诊建议概述病因与发病机制诊断与病情评估转诊建议治疗1.刺激迷走神经：心功能和血压正常时可尝试刺激迷走神经，首选Valsava动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作，维持10~30s）；其他方法有：将面部浸于冰水内，作潜水动作，刺激咽部诱导恶心；有经验者可用颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10s，切忌双侧同时按摩）。急诊处理2.药物治疗：根据我国药源情况，建议首选维拉帕米和普罗帕酮。维拉帕米首剂5mg，静脉注射，10min后可再次静脉注射5mg。也可用地尔硫，0.25~0.35mg/kg。合并心功能不全者或有预激旁路前传禁用钙通道阻滞剂。普罗帕酮：70mg稀释后静脉注射（5min），10~20min后无效可重复1次。腺苷：是国际指南室上速首选的复律药物，6~12mg快速静脉注射，起效迅速，常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等，因腺苷代谢迅速（半衰期短于6s），不良反应常为一过性。洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2h后无效可再给0.2~0.4mg。伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮进行复律。急诊处理3.食管心房调搏：药物复律效果差且有条件者可行食管调搏终止心动过速，在食管调搏前可记录食管心电图，有助于室上速机制的诊断。对于药物复律失败，有药物治疗禁忌的患者可采用食管调搏终止心动过速发作。急诊处理4.直流电复律：当患者出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭时应立即行同步电复律，药物复律失败者也可行同步电复律，能量单向波100~200J，双向波50~100J。治疗选择时应根据患者基础的心脏状况、既往发作情况及对心动过速的耐受程度选择不同的治疗策略。急诊处理室上性心动过速治疗流程1.导管射频消融（catheterablation，CA）：是根治PSVT的有效方法，成功率高，并发症少，应优先考虑心脏电生理检查，如能明确为AVNRT或AVRT，首选射频消融治疗。可能出现的并发症有穿刺相关并发症（如假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸）、房室传导阻滞、心脏压塞等。2.药物治疗：由于导管消融消融术成功率高，仅极少数患者需长期服药预防复发。口服普罗帕酮或维拉帕米可预防室上速的复发，β受体阻滞剂、地尔硫、胺碘酮、地高辛等药物为可备选的二线用药。如存在预激，避免使用β受体阻滞剂、地尔硫、维拉帕米和地高辛。长期治疗