搜索
感染科教学查房2018-03-211讨论内容一．病史特点二．初步诊断及诊断依据三．鉴别诊断四．辅助检查五．辅检判读及意义六．入院诊断七．治疗方案八．预后2一、病史特点1.患者，男，52岁，金安区张店人。2.因“反复尿黄3年，加重伴乏力、腹胀1月”入院。既往否认慢性肝病病史，否认抽烟、饮酒史，无手术、输血史，无家族遗传病及传染病史；3.查体：中等体型，慢性肝病病容，全身皮肤巩膜未见黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（+），腹膨隆，剑突下压痛（+），余腹无明显压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2cm，移动性浊音（+），双下肢中度浮肿。34.辅助检查：2018.2.26六安永康消化医院肝功能示ALT130U/LAST140U/LTBIL26.3umol/LDBIL18.2umol/LAKP197U/LGGT78U/L；上腹部B超提示肝硬化、肝囊肿，胆囊继发改变，脾大，大量腹水，右肾囊肿双肾肾功能受损？左肾未见明显异常；胃镜提示食管下段静脉曲张，浅表性胃炎；一、病史特点4二、诊断及诊断依据1.根据病史、临床表现、体检和辅助检查，该患者的初步诊断及鉴别诊断？初步诊断：肝硬化失代偿期5二、诊断及诊断依据肝硬化定义：指由各种原因所引起的肝细胞弥漫性变性、坏死，继而出现肝内纤维组织增生及肝细胞结节状再生，这三种病变反复交替进行，结果使原肝小叶结构及肝内血循环途径被改建，而使肝脏变形、变硬。6肝硬化临床表现代偿期乏力、食欲不振、低热伴腹胀、恶心、厌油、肝脾轻度肿大等，肝功能正常或仅轻度异常肝功能减退门静脉高压二、诊断及诊断依据失代偿期7二、诊断及诊断依据肝硬化失代偿期临床表现主要包括肝功能损害及门脉高压症候群，主要症状为：?全身症状：乏力，消瘦，面色晦暗，尿少，下肢水肿等?消化道症状：食欲减退，腹胀，胃肠功能紊乱等?出血倾向及贫血：齿龈出血、贫血、紫癜?低蛋白血症：双下肢水肿、尿少、腹腔积液?内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、男性乳房发育?门脉高压：脾大、侧支循环的建立及开放（a.食管胃底静脉曲张b.腹壁静脉曲张c.痔核形成）、腹水8三、鉴别诊断1.肝硬化病因的鉴别诊断：1）病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，约占60-80%，甲肝、戊肝不发展为肝硬化。2）慢性酒精中毒：长期大量饮酒（每日酒精摄入80g达10年以上）引起酒精性肝炎，可发展为肝硬化，在我国约占15%。3）非酒精性脂肪性肝炎：约20%的NASH可发展为肝硬化。4）胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时可损伤肝细胞，引起原发性胆汁性肝硬化或继发性胆汁性肝硬化。5）肝静脉回流受阻：慢性充血性心衰、布加综合征、肝小静脉闭塞病等导致肝脏长期淤血缺氧发生肝硬化；6）遗传代谢性疾病：先天性酶缺陷疾病、肝豆状核变性、血色病等；7）工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷或用异烟肼、甲基多巴、甲氨喋呤等可引起中毒性或药物性肝炎，导致肝硬化；8）自身免疫性肝病可发展为肝硬化；9）血吸虫病：虫卵沉积于汇管区，出现窦前性门静脉高压，导致血吸虫性肝硬化；10）隐源性肝硬化：病因不明，占5-10%。9三、鉴别诊断2.脾肿大的鉴别诊断：血液病、代谢性疾病引起的脾肿大3.其它引起腹水或腹部膨隆的疾病：结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎和巨大卵巢囊肿等；10三、鉴别诊断4.肝硬化并发症：1）消化道出血：最常见的并发症，表现为呕血、便血，可引起出血性休克；2）感染：易出现呼吸道、胃肠道、泌尿道的感染，有腹水的患者常并发自发性腹膜炎；3）肝性脑病：本病最严重的并发症，最常见的死亡原因，临床上表现为行为失常、意识障碍、昏迷；4）电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症、呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒5）肝肾综合征6）肝肺综合征7）门静脉血栓形成8）肝癌11四、辅助检查1.入院后需完善哪些检查？血常规、尿常规、大便常规+隐血、生化全套、乙肝五项、丙肝抗体、自身免疫性肝病全套、肿瘤标志物、凝血功能等、上腹部CT，必要时完善肝静脉门静脉血管彩超等、腹水检查、肝穿刺、内镜、腹腔镜等。12四、辅助检查患者入院后检查检验结果：2018.3.9血常规示白细胞计数2.6*10^9/L,血红蛋白97g/L,血小板计数48*10^9/L,中性粒细胞百分比42.6%；2018.3.9尿常规未见明显异常；大便常规+OB未见异常；2018.3.9肝功能示总胆红素17.6umol/L,直接胆红素8.3umol/L,间接胆红素9.3umol/L,谷酰转肽酶62U/L,碱性磷酸酶111U/L,白蛋白23.7g/L,GLOB36.4g/L，A/G0.65，ALT66U/L,AST77U/L；肾功能、电解质、血糖、全套血脂未见异常；2018.3.9甲胎蛋白测定17.90IU/mL；13四、辅助检查患者入院后检查检验结果：2018.3.10凝血功能示凝血酶原时间活动度60%,INR1.41,凝血酶原时间17.3S；2018.3.10输血前检查示乙型肝炎表面抗原阳性(+),乙型肝炎表面抗体阴性(-),乙型肝炎e抗原阳性(+),乙型肝炎e抗体阳性(-),乙型肝炎核心抗体阳性(+),丙型肝炎抗体阴性(-),人类免疫缺陷病毒抗体阴性(-),梅毒螺旋体抗体阴性(-),梅毒快速血浆反应素试验阴性(-)；2018.3.13HBV-DNA示1.2*10^6/L；2018.3.10上腹部CT示1.提示肝硬化、脾大、腹腔积液；2.肝右叶多发低密度灶，考虑肝右叶多发囊肿；3.右肾囊肿；4.扫及双侧胸腔少量积液。随访。14五、辅检判读及意义2.患者检查结果异常代表的意义？15五、辅检判读及意义1.血常规检查：三系减少，考虑与肝硬化伴脾功能亢进有关；2.肝功能检查：1）ALT在肝细胞损伤时释放入血，是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标，ALT对肝病诊断的特异性比AST高。AST在心肌含量最高，依次为心、肝、骨骼肌、肾、胰腺。在肝脏，AST80%存在于肝细胞线粒体中，所以肝病时AST升高，提示线粒体损伤，预后不良。2）当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，肝细胞表达的碱性磷酸酶不能排出体外而回流入血，导致血清AKP活性升高。谷酰转肽酶在肝炎和肝癌的患者中可显著增高，在胆管严重阻塞的情况下更严重。3）慢性肝炎、肝硬化、重型肝炎时白蛋白下降，γ球蛋白升高，白/球比例下降甚至倒置；4）胆红素：胆红素含量是反映肝细胞损伤严重程度的重要指标。直接胆红素在总胆红素中的比例可反应淤胆的程度。16五、辅检判读及意义3.AFP升高的意义：1.原发性肝癌，约一半的患者大于300ug/ml；2.生殖腺胚胎肿瘤、胃癌或胰腺癌，AFP也可升高；3.妊娠；4.病毒性肝炎、肝硬化，通常小于300ug/ml。4.凝血功能的意义：PT延长、PTA下降均与肝损害严重程度密切相关。PTA≤40%是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据。健康成年人INR大约为1.0，数值越大，表示凝血功能越差。17五、辅检判读及意义5.乙肝五项提示的意义：18五、辅检判读及意义6.上腹部CT的意义：影像学检查有助于鉴别阻塞性黄疸，脂肪肝，是否进展为肝硬化及肝内占位性病变。能够反映肝脏表面变化，门静脉，脾静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化等。7.HBV-DNA的意义：病毒复治和传染性的直接标志。对病毒复制程度，传染性大小，抗病毒药物疗效有重要意义。19六、入院诊断患者完善检查后目前诊断是？肝炎肝硬化失代偿期（乙型）20HBV感染的转归急性感染慢性感染肝硬化死亡1.SaikiaN,etal.PostgradMedJ.2007;83:32–39.2.ChuCM,etal.SeminLiverDis.2006;26:142–15225年内，5%~10%的慢性乙肝病毒感染者1肝硬化失代偿每年有1%~5%的慢性乙肝病毒感染者190%的受感染的儿童发展为慢性肝病15%免疫功能正常的成年感染者发展为慢性肝病1肝硬化的患者中，23%的患者在5年内进展到失代偿期1肝癌(HCC)肝移植携带者每年有3%~8%的肝硬化患者221七、治疗方案1、一般治疗：1）休息、戒酒；慎用肝损害的药物；2）饮食：以高热量、高蛋白（肝性脑病时限制）和维生素丰富而易消化的食物为原则，食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物；必要时使用胰酶助消化。3）保持水电解质平衡，视情况输注白蛋白或血浆。静脉输血或血制品的病情观察（输血反应）：1）发热反应：畏寒、高热伴头痛、恶心、皮肤潮红2）过敏反应：皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难、喉头水肿3）溶血反应：腰背部酸痛、血红蛋白尿、肾衰竭4）大量输血反应22七、治疗方案2、保护或改善肝功能：1）去除或减轻病因--抗HBV治疗；2）慎用损伤肝脏的药物；3）保护肝细胞：过多使用可加重肝脏负担；抗病毒治疗的目标：使用核苷类似物持续抑制HBV复制，可减轻肝纤维化的进一步恶化、逆转进展期纤维化、减少肝硬化发生，以及预防疾病进一步进展（如肝纤维化或肝硬化患者发生HCC）。23肝硬化抗病毒治疗的指征2010年版2015年版代偿期乙型肝炎肝硬化HBeAg阳性者HBVDNA≥104拷贝/mLALT正常或升高HBVDNA持续阳性，不论ALT或AST是否升高，无论HBeAg情况如何，只要存在肝硬化的客观依据，均建议积极抗病毒治疗HBeAg阴性者HBVDNA≥103拷贝/mL，ALT正常或升高失代偿期乙型肝炎肝硬化只要能检出HBVDNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求慢性乙型肝炎防治指南2010年慢性乙型肝炎防治指南2015年24七、治疗方案3、抗病毒药物的选择及治疗的时间？肝硬化失代偿期患者抗病毒治疗首选核苷（酸）类似物治疗，2015年指南推荐的治疗首选一线药物为恩替卡韦、替诺福韦；禁用干扰素；治疗时间推荐终身用药，用药过程中注意监测耐药情况及药物的不良反应（如乳酸酸中毒等）。25七、治疗方案4、胸腹水产生的原因及治疗？1.腹水产生的原因：是肝功能减退和门静脉高压的共同作用，主要机制包括：1）门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高，组织也会吸收减少而漏入腹腔；2）有效循环血容量不足，肾小球率过滤降低，排钠、排尿量减少；3）低白蛋白血症，白蛋白低于30g/L，血浆胶体渗透压减低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙；4）肝脏对抗利尿激素和醛固酮灭能作用减弱，导致继发型醛固酮增多和抗利尿激素增多。2.腹水的治疗：1）限制钠和水的摄入2）利尿剂3）提高血浆胶体渗透压4）难治性腹水的治疗：大量排放腹水加输注白蛋白、自身腹水浓缩回输、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、肝移植3.胸水产生的原因：分为渗出液和漏出液，主要原因包括胸膜炎症，胸膜肿瘤，肝硬化、低蛋白血症等所致的漏出液等。26七、治疗方案5、对症治疗1.保持水电解质平衡2.防止并发症3.手术治疗：肝移植、门静脉高压的分流和断流、TIPS手术等27七、治疗方案6、如果患者突发烦躁明显、意识模糊，需考虑哪种并发症？肝性脑病28前驱期轻度性格改变及行为异常多无扑翼震颤，脑电图无明显异常，波的频率可减少。病人应答尚准确，但有吐字不清且较缓慢。此其持续数天机及数周，因症状不明显而易被忽视。昏迷前期精神错乱，意识模糊，常出现扑翼震颤，腱反射亢进，肌张力增高，椎体束征（-）常出现异常慢波（Q波）。脑电图异常。定向力和理解力均减退不能完成简单计算。言语不清，举止反常，多有睡眠时间倒错，昏睡期以昏睡和精神错乱为主。各种神经体征持续存在或加重，病人大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒。扑翼样震颤仍存在，脑电图有异常表现，出现明显Q波昏迷期神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时：对疼痛刺激有反应，腱反射肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时：各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，脑电图明显异常。出现Q波。29七、治疗方案治疗：1.及早识别及去除HE发作的诱因?慎用镇静药及损伤肝功能的药物?纠正电解质和酸碱平衡紊乱?止血和清除肠道积血?预防和控制感染?防治便秘，避免大量蛋白质饮食；2.减少肠内氮源性毒物的生成和吸收?限制蛋白质饮食?清洁肠道、乳果糖口服?口服