胃癌根治术手术护理查房

胃癌根治术手术护理查房手术室：豆巧莲一、解剖、病理分型?胃是消化管最膨大的部分。上接食管，下续十二指肠。成人容量约为1500ml，除容纳食物外，还有分泌胃酸、初步消化食物和内分泌功能。大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。?胃有3个部分组成：1.胃底，位于贲门左侧，是高于贲门水平的部分；2.胃窦，位于角切迹的右方；3.胃体，介于胃体和胃窦之间，所占体积最大。幽门前壁有一较粗的幽门前静脉，可作为幽门的标志，也是胃十二指肠的分界线一、解剖、病理分型?毗邻：（1）胃前壁右侧：肝左叶，剑突下的胃前壁部分直接同腹前壁相连，是胃的触诊部位（2）胃后壁：胰腺、左肾、肾上腺（3）胃左侧：膈，并为左肋弓掩盖。（4）胃底：膈、脾相邻?胃的形态：1、上下二口：上口：贲门，下口：幽门。2、大小二弯：胃小弯、胃大弯.前后二壁：前壁：贴腹前壁，后壁：贴胰、肾一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型二、病因及临床表现?胃癌是我国的第三大常见肿瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌后)发病率：男性——37.1/10万，女性——17.4/10万每年新发胃癌患者达40万人，死亡人达30万人?病因包括：1、饮食因素：饮食与胃癌的病因关系密切，可以说是胃癌的病因中无所争议的一点。2、幽门螺杆菌(HP)感染：胃内幽门螺杆菌感染是重要的胃癌的病因，世界卫生组织已将幽门螺杆菌定为人类胃癌发生的一级致癌物。3、胃良性慢性疾病，主要有：胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃4、环境遗传因素?胃癌可分为早期胃癌和进展期胃癌早期胃癌(EGC):病灶侵犯黏膜及黏膜下层，不论病灶大小，有无淋巴转移；进展期胃癌(AGC):病灶侵犯肌层及以下二、病因及临床表现?胃癌的症状?1．早期胃癌70%以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、醋似胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心、偶有呕吐、食欲减退、黑便等。?2、进展期胃癌症状见胃区疼痛，常为咬啮性，与进食无明显关系，也有类似消化性溃疡疼痛，进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。二、病因及临床表现?贲门癌主要表现为剑突下不适，疼痛或胸骨后疼痛，伴进食梗阻感或吞咽困难；胃底及贲门下区癌常无明显症状，直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意，或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视；胃体部癌以膨胀型较多见，疼痛不适出现较晚；胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见，故上腹部疼痛的症状出现较早，当肿瘤延及幽门口时，则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。癌肿扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状。三、诊断和治疗?（一）症状1．原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦、呕血、黑便。2．原有长期慢性胃病史、近期症状有明显加重。3．中年人既往无胃病史、短期出现胃部症状。4．多年前因胃良性疾患做胃大部分切除、近期又出现消化道症状。?(二)体征1．上腹压痛、饱满、紧张感或触及包块。2．锁骨上窝淋巴结肿大。?(三)胃镜、X线、B超、CT检查胃部癌灶或转移病灶。?(四)组织学及细胞学明确病理类型。三、诊断和治疗?胃癌的治疗（手术治疗是目前最重要的治疗方法）?1、根治性切除术：根治性切除手术有根治性切除和扩大根治性切除两种术式。?(1)根治性切除范围应包括原发病灶，连同胃远端的2/3或4/5，全部大、小网膜，十二指肠第一部分和区域淋巴结以及局部受浸润的脏器整块切除，胃或十二指肠断端无癌细胞残癌。2)扩大根治性切除范围除了上述内容外，还要切除全胃或邻近受侵犯的横结肠、肝左叶、脾脏，胰体尾和贲门左、脾脉管旁的淋巴结等。三、诊断和治疗?2、姑息性切除术：凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时，而原发肿瘤可以切除，病人一般情况能耐受手术者，可以做姑息性胃切除术。这种手术可以减轻病人临床症状，消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并发症。术后再辅以化疗、中药治疗，可以延长病人的生存期现。?3、短路手术：适用于晚期胃癌不能手术切除，同时伴有梗阻的病人。如幽门窦部癌合并幽门梗阻者可作结肠前或结肠后胃空肠吻合术。一般捷径手术不能提高疗效，但能减轻病人痛苦，提高其生存质量四、病史介绍?姓名：洪兰英性别：女籍贯：河南省永城市?年龄：57岁婚姻状况：已婚入院日期：2015-04-11?病史陈述者：患者本人及家属?主诉：左上腹部疼痛不适1月余?现病史：一月前无明显诱因出现左上腹部疼痛不适，疼痛呈持续性，进食后明显，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，进食后腹胀不适，伴有嗳气反酸，无胸闷和呼吸困难，无腹泻、黑便。当时考虑胃炎，对症治疗效果欠佳。4天前来我院查上腹部CT示：胃大、小弯壁增厚。上消化道造影示：胃癌？门诊以“胃占位”收住外二科四、病史介绍?既往史：既往体健，10年前因阑尾炎在当地手术治疗，术后恢复良好。无高血压、糖尿病、心脏病史。无传染病病史。无药物过敏史?体格检查：T：36.5℃P：70次/分R：19次/分BP155/91mmHg?术前检测：四、病史介绍四、病史介绍五、手术配合（巡回护士）?（一）术前访视1.全身情况的评估：包括生命体征、身高、体重、营养状况、皮肤完整性、血管情况、肝肾功能，有无运动障碍、过敏史、体内有无金属植入物等2.既往病史。3.现病史。4.温馨提示（1）请您在术前禁饮、禁食（2）请您将手术中需要的X线，MRI和药品与手术日晨准备好带入手术室（3）请勿将您的贵重物品带入手术室（如首饰、现金、手机等）（4）请您在手术日换好衣服，排净大小便，不化妆进入手术室五、手术配合（巡回护士）?（二）巡回术中配合?1.病人到手术间后，认真查对病人姓名、床号、住院号、手术安全核查表、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。?2.建立静脉通道，协助麻醉体位，麻醉好后，贴好电刀负极板，避免病人皮肤与手术床直接接触，妥善固定病人。?3.对好灯光，暴露手术野，协助术者穿手术衣，与洗手护士共同清点纱布、缝针，接好电刀、吸引器。?4.术中与麻醉师共同观察病情及输液情况，及时添加术中用物并登记。?5.核对手术所需用的高值用品并做好登记。?6.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、器械等数目并登记。?7.正确填写各项手术护理记录单以及标本信息。?8.护送患者进ICU或病房，与病房护士交接患者信息。?9.整理手术间，还原手术间固定物品消毒使之处于备用用状态。五、手术配合（巡回护士）?术后护理?送患者回病房或ICU1.回病房的患者麻醉清醒、生命体征稳定的患者，有麻醉医生、手术医生、手术室巡回护士一起护送。注意保暖，保护各种管道通畅，带齐患者资料、病例、药品、血液制品，与当班护士做好交接班工作。妥善将患者安置在病床上。2.术后带管回ICU患者必须先通知ICU准备好呼吸机和抢救器材，同时准备好呼吸囊。手术医生麻醉师手术室人员一起护送回ICU，将患者的相关资料，药物等于ICU护士交接?手术后回访手术后1-3天回访患者，巡回护士和器械护士均可。回访目的是询问患者恢复情况，特别是切口情况，有无感染。观察负极板粘贴部位皮肤情况；观察手术受压部位的皮肤、感觉、有无神经功能障碍和损伤；观察静脉穿刺部位情况五、手术配合（器械护士）?器械准备：电刀、吸引器、胃包、闭合器、吻合器、荷包钳、S拉钩、棉球、温生理盐水提前15分钟洗手，整理器械台，准备手术所需用物，检查器械的完整性、与巡回护士清点物品，配合手术医生进行铺巾?1、上腹正中切口递手术刀和电刀、吸引器连接?2、探查腹腔?递水术者湿手，S钩暴露手术野?3、分离大网膜递胸止分离、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎?4、切断左、右胃网膜血管递胸止分离钳夹，组织剪断，4号线结扎或中圆针4号线缝扎??5、分离清除肝十二指肠韧带递胸止分离、钳夹，组织剪剪断，4内肝动脉侧的淋巴组织号丝线结扎或缝扎6、分离全部小网膜，暴露递胸止游离、钳夹，组织剪剪断，4腹腔动脉号丝线结扎或缝扎7、游离切断十二指肠递两把肠钳钳夹肠管，电刀切断，递碘伏棉球消毒远端肠管断端，近端用纱布包裹?8、封闭远端十二指肠断端递闭合器闭合，小圆针1号丝线缝合。?9、切断结扎胃左动脉、静脉，递胸止、组织剪，带4号线结扎保留胃右动脉?10、在贲门下4㎝处离断胃递闭合器闭合胃小弯侧，递大弯钳近端夹胃大弯侧11、移除胃标本，胃大弯处?递艾丽丝牵开，递吻合器身松开肠钳，放入吻合器身?12、空肠处作荷包，放入吻中号圆针4号线缝荷包，递吻合器合器钉座，在胃后壁作钉座，吻合器胃—空肠吻合13、缝合胃残端递长镊、小圆针、1号丝线缝合14、冲洗腹腔，放置腹腔递温蒸馏水冲洗，递酒精棉球消毒，引流管，逐层关腹。递刀片、引流管。?。P1：恐惧?与环境陌生缺乏麻醉和手术的知识担心疾病预后有关。?预期目标：焦虑减轻。?Ⅰ1术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，语言亲切，以消除患者的焦虑与烦躁。?Ⅰ2仔细了解患者及家属对疾病和手术的认识程度，了解患者的心理状况，加强与患者及家属之间的沟通。?Ⅰ3介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性，帮助患者树立战胜疾病的信心。?Ⅰ4患者接到手术室后，应热情接待患者，提供安静舒适的?环境，减少不必要的压力刺激?.O1：患者对手术及麻醉知识有所了解，焦虑减轻，能积极配合手术。?P2：舒适改变：与术前准备、术后疼痛、?置腹腔引流管有关。?预期目标：无明显感觉不适。?Ⅰ1告知患者置胃管尿管的目的及对手术的重要性。Ⅰ2因注射术前针诉口干，可给于湿棉签湿润口唇。?Ⅰ3由于手术创伤大，术后可用镇痛些药物。?Ⅰ4术前教会病人作深呼吸，咳嗽排痰，说服长期吸烟者戒烟，?指导病人采取舒适的体位。?O2：患者无明显不适，并能接受上述治疗措施。?P3：术中有生命体征改变的可能：与术前禁食禁饮术中失血有关预期目标：术中生命体征平稳。?1术前应快速输入400～500ml液体，保持输液通畅，根据医嘱调节输液速度，准确记录出入量，以达到循环稳定。?2术中密切观察心率?血压变化，如因手术操作所致的循环紊乱，应暂停手术，待情况好转后再进行手术，也可静脉注射阿托品预防和治疗。?3保持呼吸道通畅,防止缺氧引起的二氧化碳储积和心血管意外O3：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。?P4：潜在性皮肤受损的危险：与术中使用高频电刀术中体位有关。预期目标：皮肤完整。1术前应除患者的金属饰品，有假牙的应取下。?2术前检查高频电刀的性能完好方可使用。?3将患者四肢用布包好，妥善固定，避免身体暴露部位接触手?术床。电刀负极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方，负极板与患者的接触面积不少于70%，并且妥善固定好连线，以防负极板脱落。?4消毒皮肤用的碘伏砂条不宜太湿，以免弄湿垫单，如果垫单?不慎潮湿立即加铺干燥的垫单?5术毕搬动患者时，动作平稳，给予适当的支托，注意保护伤?口引流管防止牵拉伤口及引流管脱出。?O4：患者术后皮肤完整，无受压，腹腔引流管通畅，妥善固定。?P5:有感染的危险：与手术室人员未严格执行无菌操作规程及老年人?机体抵抗力下降有关。预期目标：无感染发生。术前30分钟开层流，手术过程中应尽量减少开关门保持手术间内的正压。?2术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手术间?温度24℃左右，湿度50%～60%，术中注意保暖。3手术器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手术安?全核查表的背面，与病历一起存档。?4严格执行无菌操作，防止污染，术中接触过胃肠内容物的血管?钳、吸引器头、纱条等物品应视为污染不得再用。?O5：患者术后切口愈合良好，无感染发生。?P6：高危险性伤害：与外科手术中异物遗留有关?预期目标：物品清点无误。?1手术前应彻底检查手术间，将遗留在手术间内的纱布缝针等?物品移出手术间。?2手术前洗手护士与巡回护士共同清点器件台上的纱布缝针器?械的数目，巡回护士认真记录在手术护理记录单上。?3手术中洗手护士要保持手术野清洁，不可将纱布器械等物随?便置手术野周围。?4关闭腹腔前后由洗手护士?巡回护士及手术者共同核对纱布缝?针器械