新生儿窒息的护理[1]

新生儿窒息的护理[1]定义新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。病因窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。1.孕母因素①孕母有慢性或严重疾病②妊娠并发症③孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或＜16岁及多胎妊娠等。2.胎盘因素前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。3.脐带因素脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。4.胎儿因素①早产儿、巨大儿等；②先天性畸形：如食道闭锁、肺发育不全、先天性心脏病等；③宫内感染；④呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸入。5.分娩因素头盆不称、宫缩乏力、臀位等。临床表现胎儿宫内窒息新生儿窒息多脏器受损症状（并发症）宫内窒息早期胎动↑胎心率＞160次/分晚期胎动↓胎心率＜100次/分羊水胎粪污染新生儿窒息Apgar评分系统皮肤颜色心率对刺激反应肌张力呼吸体征评分012皮肤颜色青紫和苍白身体红、四肢青紫全身红心率（次/分）无100100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如：皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无有、不规则正常，哭声响并发症缺氧缺血可造成多器官受损,但不同组织细胞对缺氧的易感性各异,其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺;而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高,因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异。①中枢神经系统:缺氧缺血性脑病和颅内出血；②呼吸系统:羊水或胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压及肺出血等;③心血管系统:缺氧缺血性心肌损害,表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等;④泌尿系统:肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等;⑤代谢方面:低血糖或高血糖、低钙及低纳血症等;⑥消化系统:应激性溃殇、坏死性小肠结肠炎及黄瘟加重或时间延长等。辅助检查1.对宫内缺氧胎儿,可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析,以评估宫内缺氧程度;2.生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。治疗与预防生后应立即进行复苏及评估,而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行,并由产、儿科医生共同协作进行1.复苏方案：采用目前国际公认的ABCDE复苏方案①A清理呼吸道;②B建立呼吸;③C维持正常循环;④D药物治疗;⑤E评估应严格按照A→B→C→D步骤进行复苏,其步骤不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏,少数则需要A、B及C步骤,仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。2.复苏步骤和程序(1)最初复苏步骤(要求在生后15~20秒内完成):①新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上,设置腹壁温度为36.5℃;②减少散热:用温热干毛巾揩干头部及全身;③摆好体位:肩部以布卷垫高2~3cm,使颈部轻微伸仰;④清理呼吸道:立即吸净口、咽和鼻腔的粘液,应先吸口腔,后吸鼻腔,吸引时间不应超过10秒.如羊水混有较多胎粪,应于肩娩出前即吸净口腔和鼻腔;肩娩出后、第一次呼吸前,应气管插管吸净气道内的胎粪;⑤触觉刺激:经上述处理后婴儿仍无呼吸,可拍打足底1-2次或沿长轴快速摩擦腰背皮肤刺激呼吸（2）建立呼吸：①触觉剌激后如出现正常呼吸,再评估心率,如心率100次/分,再评估肤色,如红润或仅手足青紫可观察。②如无规律呼吸或心率100次/分,应立即用复苏气囊进行面罩正压通气，通气频率40-60次/分，吸呼比为1：2，压力2~3KPa，以可见胸动和昕诊呼吸音正常为宜。③15~30秒后,再评估心率,如心率100次/分,出现自主呼吸可评估肤色,吸氧或观察;④如无规律性呼吸或心率100次/分，需进行气管插管正压通气。(3)维持正常循环:如气管插管正压通气30秒后，心率60次/分或心率在60~80次/分不再增加，应同时进行胸外心脏按压。用中食指或双拇指按压胸骨体下1/3处，频率为100~120次/分，按压深度为2~3cm，或胸廓前后径的一半按压深度(4)药物治疗：①肾上腺素：经胸外心脏按压30秒后，心率仍〈80次/min，或心率为0，应立即给予1：10000肾上腺素0.1ml~0.3ml/Kg，静脉或气管内滴入，5分钟后可重复一次。②扩容剂：给药30秒后，心率仍〈100次/min，并有血容量不足时，给予全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水等。③碳酸氢钠：经上述处理效果不明显，确定或考虑有代酸时，可给予5%碳酸氢钠3ml~5ml/Kg，加等量5%GS，缓慢静脉推注（〉5~10分钟）。④多巴胺或多巴酚丁胺：有循环不良者可加用，剂量为5~20μg/(kg-min)，⑤纳洛酮:用于其母产前4~6小时用过吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时,每次0.1mg/kg,静脉或气管内注入,间隔0.5~1小时可重复1~2次。（二）初步复苏1、保暖2、体位3、吸引：在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部排出（或用吸球吸出）新生儿的口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（〈10S）,吸引器的负压不超过100mmＨg(1mmＨg=0.133kpa）；羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，头部一旦娩出，先吸引口.咽和鼻，可用大孔吸管（12f或14f）或吸球吸胎粪。接着评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。4擦干：快速擦干全身；5刺激：用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。（三）气囊面罩正压人工呼吸指征：（1）呼吸暂停或抽泣样呼吸；（2）心率〈100次/min;(3)持续的中心性青紫.(四)喉镜下经口气管插管指征：(1)需要气管内吸引清除胎粪时;(2)气囊面罩人工呼吸无效或要延长时;(3)经气管注入药物时;(4)特殊复苏情况,如先天性膈疝或超低出生体重儿.(五)胸外按压指征:100%氧充分正压人工呼吸30s后心率〈60次/min.在正压人工呼吸同时需进行胸外按压.(六)药物在新生儿复苏时,很少需要用药.新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧,而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的人工呼吸.1.肾上腺素:(1)指征:心搏停止或在30s的正压人工呼吸和胸外按压后,心率持续60次/min.(2)剂量：静脉或气管注入的剂量是0.1—0.3ml/kg的1:10000的溶液(0.01_0.03mg/kg),需要时3_5min重复1次.浓度为1:1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险.(3)用药方法:首选气管导管内注入,如效果不好可改用外周静脉,有条件的医院可经脐静脉导管给药.2.扩容剂:(1)指征:对怀疑失血或休克(苍白.低灌注.脉弱)的低血容量的新生儿,如对其它复苏措施无反应要考虑扩充血容量.(2)扩容剂的选择:可选择等渗晶体溶液,推荐生理盐水.大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或o型血红细胞悬液。（3）方法：首次剂量为10ml/kg,经外周静脉或脐静脉(10min)缓慢推入.在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入一次.给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症,如颅内出血.3.碳酸氢钠:(1)指征:在一般的心肺复苏(cpr）过程中不鼓励使用碳酸氢钠，如在对其它治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使用。(2)注意:碳酸氢钠的高渗透性和产生二氧化碳的特性可对心肌和大脑功能有害,应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用;再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解液等而定;因有腐蚀性不能经气管导管给药.4.钠洛酮:(1)指征:麻醉药拮抗剂.需两个指征同时出现:正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后,仍出现严重的呼吸抑制;母亲分娩前4h有注射麻醉药史.在注射钠洛酮前,必须要建立和维持充分的人工呼吸。(2)剂量:0.1mg/mg经静脉.气管导管或肌肉.皮下给药.由于麻醉药药效时间通常比钠洛酮长,可能需要重复注射钠洛酮防止呼吸暂停复发.(3)注意:母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮(镇静剂)的新生儿不可用钠洛酮,否者会导致新生儿严重惊厥。5.脐静脉插管:脐静脉是静脉注射的最佳途径,用于注射肾上腺素或钠洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠.可插入3.5f或5f的不透射线的脐静脉导管,导管尖端应仅达皮下进入静脉,轻轻抽吸就有回血流出.插入过深.则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏.务必避免将空气推入脐静脉。