健康调查问卷和随访调查问卷

1调查随访表机构名称：____________________患者身份证号：____________________患者身份证复印件页2健康调查表填表日期：_____年____月____日；姓名（真实）：___________；性别：□（1＝男，2＝女）；出生日期：____年__月___日；最高学历：□（1=未接受正规学校教育2=未读完小学3=读完小学4=读完初中5=读完高中/中专6=读完大专/大学本科7=研究生8=拒绝回答）民族：_______；住址：_______________________________；手机：______________；紧急联系人：________；联系人电话：________________；一、心血管病危险因素：1.病史：1）高血压病史：□1=有，2=无，9=不详；高血压诊断时间：_______年____月；是否服用降压药：□1=有，2=无；什么时间开始用药？______年____月；2）糖尿病：□1=有，2=无，9=不详；诊断时间______年____月；是否用药：□1=有，2=无；空腹血糖______mmol/L；3）高脂血症：□1=有，2=无，9=不详；诊断时间______年____月；是否用药：□1=有，2=无；4）既往有无冠心病：□1=有，□2=无；诊断时间______年____月；5）既往有脑卒中：□有，□无；诊断时间______年____月；6）有无其他系统疾病(肝硬化、慢阻肺、肝肾功能不全等)：□1=有，2=无，9=不详具体：_______________________________________________（疾病诊断之间使用逗号分开）2.家族史（直系父母兄弟姐妹）：1）高血压家族史：□1=有，2=无，9=不详；2）冠心病家族史□1=有，2=无，9=不详；3）糖尿病家族史：□1=有，2=无，9=不详；4）脑中风家族史：□1=有，2=无，9=不详；3.生活习惯：1）打鼾：□1=有，2=无，9=不详；2）吸烟状况：□1=经常吸烟（每天吸卷烟1支以上，连续或累计6个月）；吸烟时间：_______年；每日几支_______；2=偶尔吸烟（每周吸卷烟超过4次，但平均每天不足1支）；3=从未吸烟；4=被动吸烟（不吸烟者在1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者呼出的烟雾每天至少15分钟）5=戒烟；3）饮酒状况：□1=饮酒，饮酒时间_____年；2=不饮，3=偶尔，4=戒酒3二、体检：1.身高：______cm；体重：______kg；2.诊室血压（自动传输；首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。）（1）右上肢血压：第一次收缩压:_____mmHg；第一次舒张压:_____mmHg；第二次收缩压:_____mmHg；第二次舒张压:_____mmHg；（2）左上肢血压：第一次收缩压:_____mmHg；第一次舒张压:_____mmHg；第二次收缩压:_____mmHg；第二次舒张压:_____mmHg；（3）心率：_____次/分；三、辅助检查（拍照上传）：1.血生化检测：检测日期：___年__月__日（拍照上传）名称检测结果血钾K丙氨酸氨基转移酶ALT天门冬氨酸氨基转移酶AST血尿素氮BUN血肌酐CREA血尿酸UA总胆固醇TC甘油三酯TG低密度脂蛋白胆固醇LDL-C空腹血糖GLU2.心电图：有无异常□1=正常2=异常3=未查（若有则拍照上传，非必须项目）如有其它异常，请描述：；四、排除标准（是=1，否=2）1.排除标准：提示：“排除标准”中若有任一项为“是”，则病人不能入选。1)严重肝或肾脏疾病患者,符合以下任一一项者：A．血ALT≥正常上限3倍（正常0-40U/L）；B．透析治疗的患者；C．eGFR30ml/min；D．血肌酐221mol/L[2.5mg/dl]）（正常45-104umol/L）；是□否□是□否□是□否□是□否□2）恶性肿瘤病史；是□否□3)有认知功能障碍者或生活无法自理者；是□否□4)未满18岁的未成年人;是□否□5)有至少六个月未在该地区中居住或从地区中永远搬出去的人;是□否□6)不能或不愿提供知情同意的人;是□否□7)报告妊娠期或处于哺乳期的妇女是□否□4五、患者目前的用药方案：药物分类药物名称用法/剂量CCB（地平）类□mg，□次/天；ARB（沙坦）类或ACEI类□mg，□次/天；利尿剂□mg，□次/天；β受体阻滞剂□mg，□次/天；其它降压药□mg，□次/天；降糖药□mg，□次/天；□mg，□次/天；□mg，□次/天；降脂药□mg，□次/天；5高血压患者年度随访--终点事件收集表患者姓名（真实）：______；性别：____（1=男；2=女）入组日期（随访开始日）：_____（年/月/日）第_____次随访复诊时间：_____年____月____日血压监测：通常测量较高读数一侧的上臂血压（1）诊室血压：上肢血压（取筛查门诊时血压测量较高读数一侧的上臂）第一次收缩压:_____mmHg；第一次舒张压:_____mmHg；第二次收缩压:_____mmHg；第二次舒张压:_____mmHg；如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应测量第三次：第三次上肢收缩压:_____mmHg；第三次上肢舒张压:_____mmHg；心率：次/分；1.患者用药情况：□1=按医嘱坚持服药；2=间断服药，每周次；3=患者自行调整用药2.心血管事件（时间从入组日期开始）1)急性心肌梗死___（2=无；1=有，如有请勾选:□住院治疗；□门诊），发病日期______（年/月/日）2)不稳定心绞痛_（2=无；1=有，如有请勾选:□住院治疗；□门诊），发病日期______（年/月/日）3)心衰住院治疗___（1=有;2=无）发病日期：______（年/月/日）心衰分级（NYHA）：□III级□IV级4)血运重建__（2=无；1=有，如有请勾选：□介入治疗/支架；□搭桥/外科手术）日期______（年/月/日）3.脑血管事件（时间从入组日期开始）1）脑卒中___（1=有;2=无）2）发病日期：______（年/月/日）3）是否住院：___（1=是；2=否）4）诊断依据：___（有无CT或核磁1=有;2=无；9=不详）5）卒中分类：___（1=脑出血；2=大血管脑梗死；3=未分类）5.新发糖尿病（时间从入组日期开始）___（0=无；1=有）；诊断日期：______（年/月/日）是否用药：□1=有，2=无；空腹血糖_________mmol/L；服用药物名称：_____（药名之间使用逗号分开）6.新发肿瘤（时间从入组日期开始）___（1=有;2=无）疾病诊断_____；诊断日期：______（年/月/日）7.肾功能恶化或衰竭：肾功能恶化：□1=有，2=无；诊断日期：______（年/月/日）6随访时血肌酐CREA：umol/L（正常45-104umol/L）；随访时eGFR：ml/min注：eGFR公式=186((血肌酐/88.4)^-1.154)(年龄^-0.203)1.227（中国人）0.742（若是女性）（输入年龄、性别、血肌酐数值后，自动计算eGFR）符合下述任一项条件者：（1）血肌酐超过正常2倍及以上。□1=是，2=否（2）基线入组时eGFR60ml/min/1.73m2的患者，eGFR降低至60ml/min/1.73m2□1=是，2=否（3）是否肾功能衰竭：eGFR25ml/min/1.73m2□1=是，2=否；诊断日期：____（年/月/日）8．死亡死亡日期：____（年/月/日）死亡原因：___（1=心脏病；2=脑卒中；3=肿瘤；4=其他）死亡信息来源：___（1=医院；2=死者家属；3=邻居或亲友；4=街道或派出所）9.不良事件记录___（1=有，2=无）如：低血压（SBP110或DBP50mmHg）、晕厥、急性肾损伤（eGFR下降≥30%），头晕，头痛，恶心，咳嗽，呕吐，皮疹，水肿等不良事件名称发生日期(年/月/日)结束日期(年/月/日)严重程度*是/否间断发生处理是否调整研究药物剂量与研究药物关系转归注：严重程度:1.轻度：有不适感,但不影响正常的日常活动2.中度：不适感足以减少或影响正常的日常活动3.重度：不能工作或进行正常的日常活动转归：1.缓解无后遗症；2.缓解有后遗症；3.无变化；4.恶化；5.死亡与降压药物关系:1.肯定有关；2.可能有关；3.可能无关；4.无关；5.无法判断调查人签字：______日期：_____（年/月/日）