改良Valsalva动作急诊治疗PSVT

改良Valsalva动作急诊治疗室上性心动过速江油市人民医院急诊科宋清泉阵发性室上性心动过速•阵发性室上性心动过速(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)是急诊科较常见的一种快速性心律失常，一般对血流动力学无影响，但若合并老龄、器质性心脏病，或继发于药物、心力衰竭、脓毒症者则随着心动过速的持续，可发生循环障碍甚至猝死。阵发性室上性心动过速•阵发性室上性心动过速(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)是急诊科较常见的一种快速性心律失常，一般对血流动力学无影响，但若合并老龄、器质性心脏病，或继发于药物、心力衰竭、脓毒症者则随着心动过速的持续，可发生循环障碍甚至猝死。阵发性室上性心动过速•病因及机制：室上性心动过速是指异位激动形成的部位或折返环路在希氏束（心脏传导系统中的一员）分叉以上的一组快速性心律失常。临床上最常见的室上性心动过速类型为预激旁路引发的房室折返行心动过速（AVRT）以及房室结双径路引发的房室结折返性心动过速（AVNRT），这二者约占90%左右且多由折返机制引起。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速病因及机制：通常发生在无器质性心脏病的病人，多数由折返机制引起，折返环可发生在窦房结、房室结与心房，以房室结折返心动过速最常见。由于患者心率快，心电图上P波与其前一次心搏的T波重叠，不易判断，因此常常难以区分房性心动过速或交界区心动过速，故习惯上称之为阵发性室上性心动过速（PSVT）。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速•临床表现：突然发作心悸、胸闷、胸痛、烦躁、头晕、乏力，常伴随焦虑、恐惧感，持续时间长短不一，若发作时间较长，且有器质性心脏病者，易诱发晕厥、心绞痛、心力衰竭甚至休克。•心电图表现：心室率150～220次/分，平均200次/分左右，节律完全规则；QRS波群形态与时常正常，但若伴有束支传导阻滞、室内差异传导或预激综合征时则QRS波可增宽变形；P波或为逆行型（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置）或埋藏于QRS波群内或位于其终末部分；P波与QRS波群保持恒定关系；T波常倒置。电生理检查证实多数病人存在房室结双径路。室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速•治疗：•1.基础心脏疾病治疗，纠正重要诱发因素如低血钾、缺氧、感染等，停用诱发或可疑诱发的药物。评估生命体征，是否有血流动力学障碍，采取不同治疗措施。•2.无血流动力学改变，可刺激迷走神经：按摩颈动脉窦、按压眼球、刺激咽部、Valsalva动作等诱导恶心。•3.如有血流动力学改变、药物治疗无效者，可行直流电复律治疗。阵发性室上性心动过速•4.药物治疗，主要包括腺苷、胺碘酮、心律平、维拉帕米、洋地黄（现已少用）、β受体阻滞剂（美托洛尔或艾司洛尔）等。腺苷作为治疗PSVT的首选药物，但腺苷会出现一过性窦性停搏等不良反应。•5.食道调博：适用于药物复律效果差，且有条件医院可行食道调博终止心动过速发作。•6.导管射频消融术：反复发作且药物难以控制者，可优先考虑，是根治PSVT的有效方法，治愈成功率高。Valsalva动作Valsalva动作是一种物理刺激的方法，其实质是深吸气后闭合声门再强制呼气动作，广泛用于稳定性阵发性室上性心动过速的一线治疗。我们既往研究却表明，急诊急救室内大多数PSVT患者而言，传统Valsalva动作转窦效果差，大都需要腺苷、非二氢吡啶钙通道阻滞剂如维拉帕米和地尔硫卓、心律平、胺碘酮等药物复律、甚至住院治疗。改良Valsalva动作•改良Valsalva动作是指在标准Valsalva动作后立即进行仰卧位和被动腿抬高。自2015年Andrew及其同事在Lancet发表证实改良Valsalva动作治疗PSVT成功率可达43%以来，持续吹气10-15秒，保存胸内压40mmHg被定义为新改良Valsalva动作标准范式。国内王强、杨晓龙、李婷、谭荣平等学者应用后证实，改良Valsalva动作治疗PSVT效果好，且不受环境的限制，可在发病现场，院前救护车上操作，具有简便易操作、安全、无成本等优势。改良Valsalva动作•改良Valsalva动作是在Valsalva动作基础上进行改良，该技术操作简单，较传统Valsalva成功率高，副作用较少，且操作简单，我院在急诊PSVT患者中运用改良Valsalva动作治疗200余例，取得良好效果，适宜在急诊急救中推广，现分享如下：改良Valsalva动作适应症•（1）年龄18-75岁，（2）经心血管内科医生会诊确诊的PSVT患者，血流动力学稳定，同意且能配合完成动作。（3）能配合完善憋气15S。改良Valsalva动作禁忌症•（1）血流动力学不稳定需电复律者；（2）年龄75岁；（3）意识障碍，无法配合完成动作；（4）妊娠期；（5）合并心力衰竭、严重肺动脉高压、气胸、胸腔积液、青光眼、视网膜病变、下肢静脉血栓、右侧颈内静脉血栓及畸形；（6）伴有脊柱畸形及严重创伤、股疝、腹腔积液、腹内压增高者。改良Valsalva动作操作流程•⑴患者体位取半卧位，约45°，使用10ml塑胶注射器1具（压力约40mmHg）去掉针头，深吸气后口含注射器用力吹气15s并憋住；⑵医务人员协助患者立即平卧并抬高双腿至45-90°，保持姿势1分钟不变，观察心率变化，采用床旁十二导联心电图判断复律是否成功；⑶再恢复半卧位，若未成功可反复，如果复律失败，改为药物复律；阵发性室上性心动过速治疗前改良Valsalva动作操作演示与患者交流沟通，取得同意，备10ml注射器去针头，指导操作记录时间，准备吹气，平卧并抬高双下肢改良Valsalva动作操作演示深吸气后向10ml注射器吹气15秒并憋住，医护人员协助改变体位体位由半卧位立即变为平卧，并抬高双下肢45-90°改良Valsalva动作操作演示继续保持姿势1分钟不变，通过心电监护仪观察心率变化操作结束，恢复半卧位，判断心律是否转窦，观察患者有无不适阵发性室上性心动过速治疗后改良Valsalva动作对稳定性PSVT的有效性作用机制探讨：Valsalva动作治疗阵发性室上性心动过速的有效性与折返机制、压力感受反射、房室结传导均有关。•Valsalva动作治疗阵发性室上性心动过速的有效性与折返机制、压力感受反射、房室结传导均有关。•目前研究证实，迷走神经参与房室结传导的调节效应具有双重性或不可预测性，较弱的迷走神经刺激能明显加强房室传导的差异性，容易形成房室结折返，诱发AVNRT，而高强度刺激迷走神经（如按摩颈动脉窦、Valsalva动作、呕吐、屏气时脸置入冷水中）能明显增加房室传导的有效不应期，打断房室结折返，最终终止AVNRT。改良Valsalva动作对稳定性PSVT的有效性作用机制探讨：•应用超声检查Valsalva动作治疗PSVT患者转窦过程中颈内动脉压和动脉压波形的变化，证明Valsalva动作通过增加胸内压力，减少心脏前负荷与压力反射，从而减慢心率。心力衰竭患者副交感神经反射减弱，且压力感受敏感性随时间延长、急性心肌缺血增加而敏感性降低（疲劳）。改良Valsalva动作对稳定性PSVT的有效性作用机制探讨：•改良Valsalva动作是在标准Valsalva动作结束后立即平卧并被动抬高腿部，可快速增加回心血量约250-450ml，从而使颈静脉充盈度提高，提高回心血量，从而提高动脉压有关；另一方面，胸腹内压力突然增高，使胸腹主动脉受到挤压，升高的动脉压刺激位于颈动脉窦的压力感受器，更加有效刺激迷走神经，使心率反应性的减慢，因此进一步提高了PSVT患者复律成功率。改良Valsalva动作对稳定性PSVT的有效性作用机制探讨：HospitalEvaluationAndAccreditationProjectOffice江油市人民医院jiangyouPeople’sHospital27改良Valsalva动作急诊治疗阵发性室上性心动过速谢谢！