中小学学校教职员工和学生健康状况14天跟踪记录表

发热超37.3度咳嗽咽痛乏力肌肉酸痛胸闷呼吸困难恶心呕吐腹泻结膜炎张**××××××××××√×××爸爸张**√妈妈李**√爷爷张**×张**爸爸妈妈学校教职员工和学生健康状况14天跟踪记录表当天是否上班或外出（上班打√，不上班############有无以下症状，请如实填写（如无，则打“×”；若有，则在相应格子里打“√”）所有共同生活家庭成员姓名或称谓日期过年期间是否一直在常是否被医学隔离或在政府指定地点隔离过14天内是否到过重点疫区14天内是否与重点疫区人员有接触姓名：张**身份或者班级：填教师或职工（保安、食堂工作人员等）或班级班主任：此栏只要学生填表格中所填内容（红色字）为示例，格子可以根据共同生活的家庭成员人数做增减。第一天把家庭成员的姓名都填全，如果手写，第二天开始可以只填称谓。承诺人（教职工本人或学生家长）：我承诺：以上所填均为真实信息，我对所填内容负责。