压疮护理新进展的课件

厚德博爱精医卓越压疮护理新进展厚德博爱精医卓越本次内容一、压疮护理新进展二、院内压疮护理管理•培训基础知识•统一评估工具•督促上报•会诊指导•统计•分析•持续改进厚德博爱精医卓越2014年8月美国国家压疮顾问委员会（NPUAP）、欧洲压疮顾问委员会（EPUAP）、泛太平洋压疮联盟(PPPIA)，联合出版发布了《压疮预防和治疗——临床实践指南》。前言背景压疮的预防压疮预防和治疗干预压疮的治疗2014.8.瑞典斯德哥尔摩全球压疮大会颁布一、压疮护理新进展厚德博爱精医卓越等级医院评审标准（2011版）2012.3我国卫生管理部门压疮管理的标准厚德博爱精医卓越评审标准与要点评价要素与方法牵头部门协助部门3．8．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3．8．1．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【Ｃ】1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2．有压疮诊疗与护理规范。3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。护理部各临床科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2．对发生压疮案例有分析及改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持续改进有成效。2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。3．8．2实施预防压疮的有效护理措施。牵头部门协助部门3．8．2．1落实预防压疮的护理措施。【Ｃ】1．有预防压疮的护理规范及措施。2．护理人员掌握操作规范。护理部各临床科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。八、防范与减少患者压疮发生第三章患者安全厚德博爱精医卓越二.院内压疮护理管理1•培训基础知识•统一评估工具•督促上报•会诊指导：压疮100余人次/年•统计：每月最后一天•分析：每季度一次•持续改进厚德博爱精医卓越压疮—皮肤和/或皮下组织由于受到压力、剪切力而导致的局部损伤，通常位于骨突出部位。基础知识—定义2016.4.8.芝加哥.美国压疮管理委员会：压疮更名为压力性损伤，增加了医疗器械相关性压力性损伤和黏膜压力性损伤。厚德博爱精医卓越好发部位依次是:骶尾部、坐骨结节、股骨大转子内外踝、足跟部。下半身的骨突处厚德博爱精医卓越诱发因素压疮发生的危险因素内源性因素外源性因素压力剪切力摩擦力潮湿失禁感觉运动障碍营养不良年龄体重体温血管病变组织灌注状态精神心理因素体位手术医疗器具吸烟厚德博爱精医卓越压力持续超过毛细血管关闭压-32mmHg内皮细胞损伤、血小板聚集形成微血栓淋巴滞流蓄积阻断毛细血管对组织的血流灌注压疮形成局部组织缺血、低氧血症、酸中毒、水肿、坏死压力外源性因素--压力作用没有负荷厚德博爱精医卓越1.与持续时间、压力强度有关•表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；•承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织•压力造成的损害是由深至浅的；•长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能发现形成更大更深的创面。垂直压力造成皮肤损害的特点厚德博爱精医卓越剪切力是与组织表面平行的外力。由两层组织相邻表面间的滑行而产生的,进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。最常发生在患者取半卧位时。外源性因素--剪切力厚德博爱精医卓越发病机理剪力作用剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。没有负荷厚德博爱精医卓越1.感觉2.营养3.年龄内源性因素4.体重5.体温6.组织灌注状态7.精神心理因素厚德博爱精医卓越•大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。•大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。潮湿浸渍促发因素--厚德博爱精医卓越压疮发生是多种因素共同作用导致的结果！针对压疮发生的危险因素进行预防！厚德博爱精医卓越Page17不可分期阶段深部组织损伤阶段3期4期正常皮肤结构新的压疮分期1期2期2016美国压疮小组厚德博爱精医卓越I期压疮的特征病理损害仅累及皮肤的最表层——表皮层临床表现为骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑厚德博爱精医卓越II期压疮的特征病理损害累及真皮层，但未累及皮下组织。临床表现为皮肤浅溃疡或血清性水疱。厚德博爱精医卓越III期压疮的特征病理损害累及皮肤全层，皮肤和皮下组织缺失，肌肉组织暴露。临床表现为全层皮肤缺如的局部浅溃疡，伴有或无邻近组织的损害。厚德博爱精医卓越IV期压疮的特征病理损害深及筋膜、肌肉及骨骼。临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼、肌腱等组织的广泛性破坏，常常有潜行或窦道。厚德博爱精医卓越皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色。局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。深部组织损伤清创后与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。厚德博爱精医卓越•失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂痂皮覆盖。不可分期的压疮厚德博爱精医卓越•培训基础知识•统一评估工具•督促上报•会诊指导：压疮100余人次/年•统计：每月最后一天•分析：每季度一次•持续改进二.院内压疮护理管理2厚德博爱精医卓越NortonBradenWaterlow’s常用压疮危险评估表厚德博爱精医卓越Norton（1962）压疮危险评估表身体状况精神状况活动力移动力失禁良好尚好瘦弱非常差灵活的冷漠的混乱的麻木的走动的需协助坐轮椅卧床不起完全自主有些限制非常受限难以动弹无偶尔经常(尿)双重失禁总分=20，评估值：14分以下中度危险；12分以下高度危险。厚德博爱精医卓越Braden压疮预测量表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题评估值：最高23分，最低6分，15～18分：轻度危险，13～14分：中度危险，10～12分：高度危险，9分以下：极度危险。厚德博爱精医卓越Waterlow’s(1988)压疮危险评估表体形皮肤类型性别和年龄其他危险组织营养不良中等0超过中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水肿1潮湿1颜色差2裂开/红斑3男1女214—49150—64265—74375—80481+5恶液质8心衰5外周血管病5贫血2抽烟1控便能力运动能力食欲营养缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0烦躁不安1冷漠的2限制的3迟钝4固定5中等0差1鼻饲2流质2禁食3厌食3糖尿病/截瘫4—6大手术/创伤腰以下/脊椎5手术时间〉2小时5药物治疗类固醇、细胞毒性药大剂量消药4评估值：10+分：危险15+分：高度危险20+分：非常危险厚德博爱精医卓越•培训基础知识•统一评估工具•督促评估上报•会诊指导：压疮100余人次/年•统计：每月最后一天•分析：每季度一次•持续改进二.院内压疮护理管理3厚德博爱精医卓越•总要求：各级护士掌握压疮评估方法、预防、护理措施及上报流程。•评估：入院/转入患者当班完成压疮风险评估，填写于护理病历首页上。•高危/带入患者：立即启动压疮预防护理流程。•科内发生患者：填压疮上报表，并按照不良事件流程处理，24小时报压疮组，与联络员及护士长共同采取护理措施，收集图片资料，记录压疮进展情况。•宣教：做好患者及家属的告知及健康教育并签字，完善护理记录。交大一附院压疮管理制度厚德博爱精医卓越•培训基础知识•统一评估工具•督促上报•会诊指导：压疮预防与治疗•统计：每月最后一天•分析：每季度一次•持续改进预防二.院内压疮护理管理4厚德博爱精医卓越压疮预防流程1.建立翻身单2.保护受压部位皮肤3.加强营养4.加强宣教和指导压疮预防的新理念•微环境控制•特定的织物•预防性敷料•支撑面压疮的预防措施厚德博爱精医卓越1、定时翻身体位变换是预防压疮的最有效措施。实质上是弥补机体对生理反射活动的失调。协助Q2H及PRN翻身、正确摆位与支托预防措施厚德博爱精医卓越2.摆位：两个30°侧躺－身体维持在两个股骨粗隆平面与床面呈30°倾斜度，使髋骨与股骨粗隆不受压。摇高床头－不超过30°、持续时间愈短愈好，避免剪切力产生。厚德博爱精医卓越压力测量3.减压厚德博爱精医卓越轮流充气床垫厚德博爱精医卓越微环境的控制：•是床表面与皮肤之间空隙的温湿度。•皮肤长时间与床单接触→湿度↑→汗液↑→皮肤与床单粘合。不易移动→压疮风险系数↑•保持皮肤清洁干燥，增加皮肤抗摩擦力。•微环境所致压疮呈浅表性，并非由失禁引起的皮肤损伤。压疮预防的新理念厚德博爱精医卓越特定的织物:特定的的面料和纺织品降低剪切力和摩擦力，控制温湿度。厚德博爱精医卓越预防性敷料：隔离保护、分散压力、控制微环境、省时省力，提高护理有效性。厚德博爱精医卓越4.支撑面高规格记忆泡沫床垫，轮流充气床垫、水床。•应用支撑面可以有效降低压疮发生率。•使用支撑面定时进行体位更换，并进行压疮预防预防有效性的持续评估。•在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。•医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。•避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。•局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床上。厚德博爱精医卓越5、加强全身营养注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。厚德博爱精医卓越6、健康教育护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。住院患者在健康教育计划单上签名。厚德博爱精医卓越皮肤护理注意事项•禁止按摩•不使用环状物做减压工具•忌用力擦洗,保护皮肤完整性•皮肤潮湿部位不使用爽身粉•床单无遗留物NONO厚德博爱精医卓越•传统换药•湿性愈合•负压技术压疮的预防措施必须贯穿治疗的全程！压疮的治疗厚德博爱精医卓越Ⅰ期压疮护理•敷料保护红斑皮肤：•重新分布剪切力、减少摩擦力，提供良好微环境促进良好转归厚德博爱精医卓越Ⅱ期压疮——“水疱”处理解决方案直径＜2cm，让其自行吸收直径＞2cm，吸出液体避免局部继续受压•换药频率：间隔：3-5天•（依据皮肤的质量、污染、出汗）•美皮康敷料覆盖→促进上皮组织修复厚德博爱精医卓越压疮治疗案例厚德博爱精医卓越Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理厚德博爱精医卓越图片创基类型处理方式敷料理想选择黑期干性坏死去痂，手术或自溶痂水凝胶封闭性敷料黄期炎症反应，感染清除坏死组织，控制渗液，控制感染高渗盐敷料抗感染敷料透气性泡沫敷料红期肉芽生长，增生保持湿性环境，刺激毛细血管的生成藻酸盐敷料水凝胶新型无创泡沫敷料粉期上皮化创造湿性环境，保护上皮水凝胶新型无创泡沫敷料伤口颜色分期处理原则-TIME原则厚德博爱精医卓越压疮的预防必须贯穿治疗的全程！厚德博爱精医卓越•培训基础知识•统一评估工具•督促上报•会诊指导•统计：每月最后一天•分析：每季度一次•持续改进二.院内压疮护理管理5.6厚德博爱精医卓越•我们相信绝大多数压疮是可以预防的•我们要学习新知识、加强管理•应用先进的理论和循证依据指导实践•改良方法•革新工具•提高压疮预防护理的有效性总结厚德博爱精医卓越