疼痛的概述

疼痛2疼痛概述疼痛的概念由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的不愉快的感觉及情感体验3疼痛----概述疼痛的成分疼痛是感觉和情绪两成分组成（Sherrington)人体疼痛的情绪成分要比它的生理成分更为重要(翁恩琪）意识的活动可影响痛觉的传递，这种影响属于中枢性机制（Melzack)4疼痛----概述疼痛的本质急性痛：机体的报警系统慢性痛：已经失去了报警的意义，成为不必要的折磨有时甚至原因不明，成了莫名其妙的痛苦5疼痛----概述疼痛的本质一个积久的误解：一切生理过程最终都是化学过程（Goldstein)找不到疼痛的病因往往归为装病或者是心理病6疼痛----概述疼痛的本质物质结构论的误导使得人们误以为物质的变化就是一切。7疼痛----概述疼痛的本质机体的外界或内部环境产生了变化，这种变化可以是伤害，也可能是各种功能异常。反应到中枢神经系统，最终上升到意识水平，就产生了疼痛。8疼痛----概述疼痛的本质通则不痛，痛则不通9呼吸系统:呼吸急促，TV下降或过度通气循环系统:HR增加，降低，ST-T变化，BP变化，休克，心跳骤停消化系统:恶心，呕吐，食欲不振，消化功能障碍神经-内分泌系统:CNS兴奋，抑制，ANS功能紊乱，内分泌系统应激反应泌尿系统:肾血管收缩，抗利尿激素增加情绪变化:精神紧张，抑郁或恐惧疼痛对人体所有的器官和系统都有不利的影响10疼痛----概述疼痛诊疗的目的只要有疼痛存在就意味着机体功能、结构的异常，提示纠正。只有当这方面的努力失败时，才应考虑改善患者认识行为的心理治疗及单独缓解疼痛的对症治疗。11疼痛----概述疼痛诊疗的目的PainclinicPainrelief疼痛诊疗≠治疗疼痛12疼痛科的特点麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、肿瘤科、心理医师、神经生物学工作者等等多学科协同努力疼痛----概述疼痛诊疗机构13疼痛----概述历史与现状公元前1550年，古埃及就有用阿片止痛的记载。公元前475年，我国出版世界最早的医书《黄帝内经》是针灸疗法的经典著作。141961年国际社会制定《国际禁毒公约》：＊第一宗旨是禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品；＊第二宗旨是确保麻醉药品的医疗应用和科研需要。151974年国际疼痛研究协会(IASP)成立。1982年WHO制定“癌症三阶梯止痛方案”，提出“2000年全世界癌症患者无疼痛”的目标。疼痛----概述历史与现状161988年临终关怀和姑息治疗协会成立，首届主席IanMaddocks1995年建立国际临终关怀大学。17麻醉药品的合法生产与消耗是衡量一个国家对疼痛患者的关怀程度和医疗文明水平的标志。疼痛----概述历史与现状18＊我国麻醉药品总产量只占全球产量的1%；＊美、英、意三国占全球产量的54.3%；＊印度是我国产量的8.9倍；＊我国麻醉药品百万人均消耗量与发达国家相差61.7倍。19门诊病人中因疼痛而就医的占1/10。有关癌痛治疗调查结果显示，有21%持悲观态度，仅0.7%能正确写出三阶梯止痛内容。传统的、被动的止痛模式还在临床广泛使用。疼痛----概述历史与现状20疼痛是人类的生命体征之一呼吸脉搏血压体温疼痛疼痛----新认识21欧洲：2003年欧洲疼痛学会联盟发起“欧洲镇痛日”，宣传关注健康，远离疼痛的必要性和可能性。全球：2004年国际疼痛研究学会确定10月11日为世界镇痛日，号召全世界各疼痛学会响应。中国：今年10月10日－16日是第二个“中国镇痛周”世界无痛日22国际疼痛学会提出的口号免除疼痛是患者的权利23疼痛----疼痛的分类按疼痛程度分：轻度痛、中等痛和剧痛。按疼痛病程分：急性疼痛(acutepain)、慢性疼痛(chronicpain)按疼痛深浅部位分：浅表痛、深部痛按疼痛解剖部位分：如头痛、胸痛等。按疼痛深浅部位分：浅表痛、深部痛24疼痛----疼痛的测定和评估四点口述分级评分法(verbalratingscales,VRS)视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）25疼痛----疼痛的测定和评估四点口述分级评分法:Keele1948年描述疼痛的过程为无痛、轻度痛、中等痛和剧痛四个等级。由病人自己选择，每级1分。此法最简单，但用于临床科研最不可靠。26疼痛----疼痛的测定和评估视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）将一条长10cm的直线（通常为直尺），放在病人面前，直线划分10等分，一端为0代表无痛，另一端10代表最剧烈的疼痛，由病人估计其疼痛等级，标在线上的相应位置，以表示疼痛的程度。VAS的方法简易，是临床上较常用的测痛方法，用于评估疼痛的缓解程度优点更多。27视觉模拟评分法（VisualAnalogScale，VAS）012345678910无痛影响睡眠无法入睡剧痛0无痛、1~3轻度、4~6中度、7~9重度、10极度疼痛2829急性疼痛的治疗(acutepainrelief)——按需镇痛疼痛出现或加重时，按照病人需要随时给药。疼痛31疼痛——急性疼痛的治疗常用的镇痛方法超前镇痛药物治疗：吗啡成人7～10mg，皮下注射，每隔4～6小时可重复。术后24小时酌情使用。哌替啶成人70～100mg，小儿1.5～2mg/kg，皮下或肌注，4小时可重复。32疼痛——急性疼痛的治疗常用的镇痛方法超前镇痛药物治疗：丁丙诺啡：成人0.2～0.6mg肌注或静注。镇静药：安定、咪唑安定、氟哌利多等，本身无镇痛作用，但镇静、催眠与镇痛药合用有协同作用。33疼痛——急性疼痛的治疗常用的镇痛方法椎管内镇痛主要适用于胸、腹部以下可做硬膜阻滞麻醉的手术后镇痛。1．连续硬膜外阻滞需观察血压、呼吸等。常用0..125％布比卡因或0.25％罗哌卡因。2．硬膜外注入吗啡2～4mg，稀释至5～10ml缓注，可保持6～24小时镇痛，有恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等并发症。34疼痛——急性疼痛的治疗常用的镇痛方法局部镇痛：应用较广，在手术结束时，将长效局麻药，注射到切口周围，可使术后疼痛明显减轻或消失，常用布比卡因和罗哌卡因，如切皮前注射，有“超前镇痛”的作用。神经阻滞：常用肋间神经阻滞（详见本章第一节）。胸膜间镇痛：即将局麻药注入胸膜之间来镇痛，对上腹部手术，如胆囊、胰腺、肾脏等有效。滴鼻液或贴片止痛：吗啡、芬太尼35疼痛——急性疼痛的治疗常用的镇痛方法病人自控镇痛（Patientcontrolledanalgesia,PCA）指病人用PCA泵，按照医生设计的方案自行调控镇痛药的量及输注速度，是现代镇痛治疗的良好方式。3660年代末Sechzer提出急性疼痛的治疗原则：＊按需镇痛——即疼痛出现或加重时按照病人需要随时给药。＊设计了病人自控镇痛（PatientControlledAnalgesia，PCA）治疗方法。80年代White等重新阐述了PCA机理，使PCA得到广泛应用。疼痛——急性疼痛的治疗常用的镇痛方法——病人自控镇痛37常用一次性或电子PCA泵，经三通与静脉、皮下或硬膜外等输液管相连，当病人疼痛时自己按钮注入由医生设定的药物剂量。PCA泵具有多种参数设定，准确性、安全性高，有助于病人早期活动，提早康复。疼痛——急性疼痛的治疗常用的镇痛方法——病人自控镇痛38PCA的心理学基础疼痛是机体对伤害性刺激的客观感觉疼痛是类似饥渴的一种主观感受（刺激强度不同）让病人用简单的方法自行解除疼痛，可消除其焦虑、抑郁情绪，减轻痛苦感觉。疼痛——急性疼痛的治疗常用的镇痛方法——病人自控镇痛39PCA的药理学基础疼痛个体差异大，所需最低有效止痛药剂量不同。传统止痛模式难以保证稳定的血药浓度PCA可维持血药浓度持续接近最低有效浓度PCA符合“先法制”（per-emptive）止痛概念疼痛——急性疼痛的治疗常用的镇痛方法——病人自控镇痛40PCA泵的基本参数设置负荷量（loadingdose）——PCA开始时首次用药剂量，略小于普通单次用药量。追加量或指令量（demonddose）——PCA开始后疼痛未能完全消除或疼痛复发时的追加剂量，理论上应等于药物从血中或中央室排出量。疼痛治疗——急性疼痛的治疗常用的镇痛方法——病人自控镇痛41锁定时间（lockouttime）——两次用药的间隔时间，目的在于防止前次用药尚未完全起效时的重复用药。锁定时间的长短应根据药物起效时间和施用途径而定。单位时间最大剂量（maximumdose-rate）——为了防止反复用药而造成过量中毒。PCA期间多以1或4小时为单位时间设定最大剂量。疼痛——急性疼痛的治疗常用的镇痛方法——病人自控镇痛42连续剂量或背景剂量（backgrounddose-rate）——在持续用药的基础上实行PCA。然而实践证明即使基础剂量亦可引起某些敏感病人过量中毒，所以实际上违反了PCA的基本原则。疼痛——急性疼痛的治疗常用的镇痛方法——病人自控镇痛43PCA的护理屏弃诸如“术后肯定会痛”等传统观念了解PCA泵的基本原理和设置明确PCA泵本身具备防止药物过量的安全设置引导、鼓励病人根据自身需要及时使用辨证看待止痛药的副作用，定时评定和记录。了解电子PCA泵的常见故障疼痛——急性疼痛的治疗常用的镇痛方法——病人自控镇痛444546慢性疼痛的治疗(chronicpainrelief)——按时镇痛无论疼痛是否出现或加重，都按时定量给予镇痛药。疼痛47IASP对慢性疼痛的定义：＊“超过”正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。＊指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的时间，或间隔几月至几年复发持续一个月者。＊这种时间标准不仅是语义上的，而且对开始有效的治疗有重要的临床意义。疼痛——慢性疼痛的治疗48疼痛——慢性疼痛的治疗诊治范围头痛：偏头痛等颈、肩、腰、腿痛四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛周围血管疾病癌症疼痛心理性疼痛49慢性疼痛综合治疗的目标①增加病人对自身疼痛和影响因素的认识②增强病人战胜慢性疼痛的信心和能力③终止慢性疼痛的恶性循环状态④减少慢性疼痛病人用药的种类和剂量⑤实施有效的疼痛康复工程，防止或减轻疼痛的复发率⑥避免不必要的手术治疗。⑦从生理、心理、行为等多水平对功能异常的神经系统进行调整。50疼痛——慢性疼痛的治疗常用方法药物治疗：麻醉性镇痛药、解热镇痛药、安定药等。神经阻滞常用药物1．局麻药有普鲁卡因，利多卡因，布比卡因和罗哌卡因。2．肾上腺皮质激素51疼痛——慢性疼痛的治疗常用方法神经阻滞常用药物3.维生素有维生素B1，10～25mg；维生素B12，0.5～1.0mg。4.神经破坏药10～20％生理盐水，95％的酒精或5～10％的酚甘油52疼痛——慢性疼痛的治疗常用方法神经阻滞方法——根据不同病情、部位，采用不同的神经阻滞。1．脑神经阻滞:如头面部三叉神经，面神经阻滞。2．脊神经阻滞:如颈丛、臂丛、肋间神经阻滞等。3．椎管内神经阻滞:如蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞。4．交感神经阻滞：如星状神经节阻滞、腰交感神经阻滞5．局部神经阻滞：一般在患处找出压痛点，行局部神经阻滞53疼痛——慢性疼痛的治疗常用方法物理疗法包括各种物理因素如冷、热、光、电、超声、振荡等物理治疗方法。其他方法1．中医药、针炙、按摩、拔火罐等。2．外科手术如三叉神经切断术等，有严格指征。3．精神心理疗法如催眠术，松驰术,生物反馈疗法，行为疗法。4．神经电刺激镇痛。5．小针刀疗法等。54疼痛——癌症疼痛的治疗55新闻报道2002年北京各报纸报道一位女性癌症患者，到多家医院就诊，却得不到一粒止痛药，最后不得不自杀。讨论：医生的不作为与临终关怀56“三阶梯”止痛方案WHO推荐的“三阶梯止痛方案”是癌痛药物治疗的基础与核心。基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。目的：达到病人夜间睡眠、白天休息、日间活动和工作时均无痛，即“持续镇痛”。疼痛——癌症疼痛的治疗57疼痛消除疼痛剧烈3强效阿片类±非阿片类±辅助药疼痛持续或增加2弱效阿片类±非阿片类±辅助药疼痛1非阿片类镇