认识慢性胃炎

慢性胃炎•指不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变，是一种常见病，其发病率在各种胃病中居首位。自纤维内镜广泛应用以来，对本病认识有明显提高。常见慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎和慢性萎缩性胃炎。后者黏膜肠上皮化生，常累及贲门，伴有G细胞丧失和胃泌素分泌减少，也可累及胃体，伴有泌酸腺的丧失，导致胃酸，胃蛋白酶和内源性因子的减少://慢性胃炎患病率１．由于多数慢性胃炎患者无任何症状，因此难以获得确切的患病率。估计的慢性胃炎患病率大致与当地人群中HP感染率平行，可能高于或略高于HP感染率。２．慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的患病率一般随年龄增加而上升。３．慢性胃炎人群中，慢性萎缩性胃炎的比例在不同国家和地区之间存在较大差异，一般与胃癌的发病率呈正相关。４．萎缩性胃炎的患病率我国慢性较高，二、内镜下的慢性胃炎１．慢性胃炎的内镜诊断，是指内镜下肉眼或特殊成像方法所见的黏膜炎性变化，需与病理检查结果结合作出最终判断。２．慢性胃炎在内镜下分型：非萎缩性、萎缩性如同时存在平坦或隆起糜烂、出血、或胆汁反流等征象，则可依次诊断为慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。慢性非萎缩性胃炎内镜下表现：黏膜红斑、黏膜出血点或黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现。慢性萎缩性胃炎内镜下表现：黏膜红白相间，白相为主，变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。取材活检活检应根据病变情况和需要，取2块或更多。内镜医师应向病理医师提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料。有条件时，活检可在色素或电子染色放大内镜引导下进行。活检重点部位应位于胃窦、胃角、胃体小弯侧及可疑病灶处。５．特殊类型胃炎的内镜诊断，必须结合病因和病理。特殊类型胃炎的分类（与病因、病理有关）：包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病所致者等。６．根据病变分布，内镜下慢性胃炎可分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主。慢性胃炎临床表现：•慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等。慢性萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，个别病人伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血，如呕血、黑便。症状常常反复发作，无规律性腹痛，疼痛经常出现于进食过程中或餐后，多数位于上腹部、脐周、部分患者部位不固定，轻者间歇性隐痛或顿痛、严重者为剧烈绞痛。１．HP感染是慢性活动性胃炎的主要病因。80-95%的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有HP感染，而5-20%的HP阴性率则反映了慢性胃炎病因的多样性；HP相关性胃炎患者HP的胃内分布与炎性反应一致；根除HP可使胃黏膜炎性反应消退，一般中性粒细胞消退较快，淋巴细胞、浆细胞消退需较长时间；２．HP感染几乎都会引起胃黏膜活动性炎性反应，长期感染后部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化；宿主、环境和HP因素的协同作用决定了HP感染后相关性胃炎的类型和发展。HP感染几乎都会引起胃黏膜活动性炎性反应；胃黏膜活动性炎性反应的存在高度提示HP感染。长期HP感染所致的炎性反应、免疫反应可使部分患者发生胃黏膜萎缩和肠化。HP相关性慢性胃炎２种常见类型：全胃炎胃窦为主胃炎：胃酸分泌↑，发生DU的危险性↑；全胃炎胃体为主胃炎：胃酸分泌↑，发生胃癌的危险性↑。宿主（如IL-１Ｂ等细胞因子基因多态性）、环境（吸烟、高盐饮食等）和HP因素（毒力基因）的协同作用决定了HP感染相关性胃炎的类型以及萎缩和肠化的发生和发展。３．根除HP可使部分患者的消化不良症状得到改善。多数HP相关性胃炎患者无任何症状；根除HP是否可消除慢性胃炎消化不良症状可基于功能性消化不良的研究结果。Meta分析表明，根除HP可使部分功能性消化不良患者的症状得到长期改善，是消除或改善消化不良症状治疗方案中最经济有效的策略。研究表明，治疗前胃黏膜炎性反应和活动性程度高或以上腹疼痛为主者，根除HP后症状改善更显著。５．海尔曼螺杆菌感染亦可引起慢性胃炎。在慢性胃炎患者中，海尔曼螺杆菌的感染率约为0.15～0.20%。与HP感染相比，海尔曼螺杆菌感染者胃黏膜炎性反应程度较轻，根除海尔曼螺杆菌也可使胃黏膜炎性反应消退。海尔曼螺杆菌感染也可引起胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤。五、临床表现、诊断与治疗１．多数慢性胃炎患者无任何症状，有症状者主要为消化不良，且为非特异性；消化不良症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜所见及胃黏膜的病理组织学分级无明显相关性。２．慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检，尤其是后者的诊断价值更大。HP感染是慢性胃炎的主要病因，建议作为慢性胃炎病因诊断的常规检测。血清胃泌素Ｇ17以及胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ的检测有助于判断胃黏膜有无萎缩和萎缩的部位。胃体萎缩：血清胃泌素Ｇ17↑↑↑、胃蛋白酶原Ⅰ↓、胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ的比值↓；胃窦萎缩：血清胃泌素Ｇ17↓、胃蛋白酶原Ⅰ正常、Ⅰ/Ⅱ正常；全胃萎缩：血清胃泌素Ｇ17↓、胃蛋白酶原Ⅰ↓、Ⅰ/Ⅱ↓。萎缩性胃体炎可由HP感染或自身免疫所致，怀疑自身免疫所致者建议检测血清胃泌素、维生素Ｂ12以及壁细胞抗体、内因子抗体等。://４．慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎性反应；治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜组织学。慢性胃炎消化不良症状的处理与功能性消化不良相同。无症状、HP阴性的慢性非萎缩性胃炎无需特殊治疗；但对慢性萎缩性胃炎，特别是严重的慢性萎缩性胃炎或伴有上皮内瘤变者应注意预防其恶变。５．HP阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐根除HP。HP相关性胃炎是否均需根除HP尚缺乏统一意见。国内HP感染处理共识推荐对有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状者根除HP。慢性胃炎的主要症状为消化不良，其症状应属于功能性消化不良。根除治疗可使HP阳性的功能性消化不良患者症状得到长期缓解。根除HP可使胃黏膜组织学得到改善，对预防消化性溃疡和胃癌等有重要意义，对改善或消除消化不良症状也具有费用-疗效比优势。６．有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用抑酸剂、H２受体拮抗剂或质子泵抑制剂。７．根据患者症状可选用促动力药、消化酶制剂等。上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可用促动力药；而伴胆汁反流者则可应用促动力药和（或）有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂；具有明显的进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状者，在排除了胃排空迟缓引起的饱胀、胃出口梗阻、胃黏膜屏障减弱或胃酸过多导致的胃黏膜损伤（如合并有消化性溃疡和较重糜烂者）情况下，可考虑应用消化酶制剂。7．活检应根据病变情况和需要，取2块或更多。内镜医师应向病理医师提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料。有条件时，活检可在色素或电子染色放大内镜引导下进行。活检重点部位应位于胃窦、胃角、胃体小弯侧及可疑病灶处。８．有明显精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁药或抗焦虑药。９．中医中药可用于慢性胃炎的治疗。六、慢性胃炎的转归、慢性萎缩性胃炎的随访与癌变预防１．慢性胃炎的转归包括逆转、持续稳定和病变加重状态。慢性萎缩性胃炎多数稳定，但中重度者不加任何干预则可能进一步发展。伴有上皮内瘤变者发生胃癌的危险性有不同程度的增加。多数慢性非萎缩性胃炎患者病情较稳定，特别是不伴有HP持续感染者。某些患者随着年龄增加，因衰老而出现萎缩等组织病理学改变，更新的观点认为无论年龄，持续HP感染可能导致慢性萎缩性胃炎。反复或持续HP感染、不良饮食习惯等均为加重胃黏膜萎缩和肠化的潜在因素。水土中含过多硝酸盐和亚硝酸盐、微量元素比例失调、吸烟、长期饮酒，缺乏新鲜蔬菜与水果及所含的必要营养素，经常食用霉变、腌制、熏烤和油炸食品等快餐食物，过多摄入食盐，有胃癌家族史，均可增加慢性萎缩性胃炎患病风险或加重慢性萎缩性胃炎甚至增加癌变可能。慢性萎缩性胃炎常合并肠化，少数出现上皮内瘤变，经历长期的演变，少数病例可发展为胃癌。低级别上皮内瘤变大部分可逆转而较少恶变为胃癌。２．HP相关性胃窦炎易发生十二指肠溃疡，多灶萎缩者易发生胃溃疡。部分HP相关性胃炎（＜２０％）可发生消化性溃疡：以胃窦炎性反应为主者易发生十二指肠溃疡，而多灶萎缩者易发生胃溃疡。部分慢性非萎缩性胃炎可发展为慢性萎缩性胃炎。３．慢性萎缩性胃炎尤其是伴有中重度肠化或上皮内瘤变者，要定期内镜和病理组织学检查随访。慢性萎缩性胃炎：①中～重度萎缩伴肠化每年随访１次；②不伴肠化或上皮内瘤变酌情内镜随访；③伴有低级别上皮内瘤变并证明此标本并非来自于癌旁者，6个月随访1次；④高级别上皮内瘤变须立即确认，证实后采取内镜下治疗或手术治疗。为便于对病灶监测、随访，有条件可考虑进行胃黏膜定标活检。①糜烂性胃炎建议的定标部位为病灶处；②萎缩性胃炎的定标部位为胃窦小弯、胃窦大弯、胃角、胃体小弯、胃体大弯及病灶处。但需指出的是，萎缩病灶本身就呈“灶状分布”，原定标部位变化不等于未定标部位变化。不能简单拘泥于与上次活检部位的一致性而忽视了新发病灶的活检。目前认为萎缩或肠化的范围是判断严重程度的重要指标，这是定标活检所不能反映的。４．根除HP可能减缓癌变进程和降低胃癌发生率，但最佳的干预时间为胃癌前病变（包括萎缩、肠化和上皮内瘤变）发生前。较多研究发现，HP感染有促进慢性萎缩性胃炎发展为胃癌的作用。根除HP可以明显减缓癌前病变的进展，并有可能减少胃癌发生的危险。新近发表的一项根除HP后随访14.7年的研究报告称，HP根除治疗组（1130例）和安慰剂组（1128例）的胃癌发生率分别是3.0％和4.6％。根除HP对于轻度慢性萎缩性胃炎将来的癌变具有较好的预防作用。根除HP对于癌前病变病理组织学的好转有利。某些具有生物活性功能的维生素，如维生素Ｃ以及微量元素硒可能降低胃癌发生的危险度。对于部分体内低叶酸水平者，适量补充叶酸可改善慢性萎缩性胃炎病理组织状态而减少胃癌的发生。七、需进一步研究的问题１．HP毒力基因在其感染后不同临床结局中的作用尚需进一步研究和综合分析。HP感染有不同临床结局，如慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃癌等。一般认为，其感染结局的多样性是HP、宿主和环境等因素综合作用的结果。HP因素主要指其携带的毒力或毒力相关基因，如cagＡ、vacＡ、cagＡ致病岛基因、iceＡ（粘膜接触诱导因子）、babＡ2（血液粘附结合抗原）等，但感染携带这些基因的HP与其临床结局的相关性尚存争议，有待进一步研究澄清。２．HP感染在淋巴细胞性胃炎、Ménétrier病、自身免疫性胃炎或Russell小体胃炎的发病中可能起作用。（１）淋巴细胞性胃炎：较少见，病因尚不清楚。其病理特征为胃黏膜上皮内有显著的淋巴细胞浸润。一项较大样本（51例）的多中心研究表明，HP阳性的淋巴细胞性胃炎在根除HP后绝大多数（95.8％）患者的胃炎得到显著改善，而服用奥美拉唑或安慰剂的对照组仅53.8％得到改善，未改善者在根除HP后均得到改善。提示HP阳性的淋巴细胞性胃炎根除治疗对部分患者有效。（2）Ménétrier病：以胃体底巨大黏膜皱襞和低蛋白血症为特征，其病因尚不清楚。已有若干HP阳性Ménétrier病在根除HP后得到缓解或痊愈的报道。目前已将检测和根除HP作为Ménétrier病处理的策略之一。（３）自身免疫性胃炎：是发生在自身免疫基础上以胃体黏膜炎性反应和萎缩为病理特征的胃炎。在遗传易感个体，HP感染可激活胃CD4＋