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心血管常用药物相关知识新乡医学院第三附属医院心内一科贾新萍2014.7心血管系统药物调血脂药抗心绞痛药抗心律失常药抗高血压药抗心力衰竭药抗高血压药分类交感神经抑制药、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、血管扩张药、利尿药典型药物依那普利、氢氯噻嗪、卡托普利、氯沙坦抗心绞痛药分类硝酸酯及亚硝酸酯类、钙拮抗剂、β-受体阻滞剂典型药物硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝苯地平、盐酸普奈洛尔抗心律失常药分类钙通道阻滞剂、α-受体阻滞剂、延长动作电位时程药、钙通道阻滞剂典型药物盐酸美西律、盐酸胺碘酮抗心力衰竭药分类强心苷类、磷酸二酯酶抑制剂等典型药物地高辛、氨力农、米力农调血脂药分类苯氧乙酸类、羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂典型药物非诺贝特、洛伐他汀一抗高血压药•高血压病为最常见的心血管疾病，它最终可引起冠状动脉粥样硬化和脑血管硬化而危及生命。•抗高血压药的应用能降低血压，减少脑出血或肾、心功能丧失发生率，从而减少死亡率并延长寿命。•抗高血压药按其作用部位和机制可分为：交感神经抑制药；血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；钙通道阻滞剂；血管扩张药；利尿药；影响肾上腺素能神经介质贮存和释放的药物等。降压药物应用原则•(1)坚持长期给药原则：不要随意改变治疗方案．不能随意中断治疗。•(2)多数患者宜选用降压作用缓和、持久、副作用少、病人能自我掌握的口服制剂，如利尿剂、β一阻滞剂作为基础治疗药。优先选择长效制剂，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症•(3)提倡联合用药，因联合用药比单一大剂量用药具有多种优点，常用联合法是利尿剂与β一阻滞剂合用。•(4)从小剂量用、逐渐加量，达到预期疗效后，再以维持量巩固疗效，防止血压回升，并可减少副作用。•(5)坚持用药个体化，根据思者对药物的敏感性、病程、严重程度、血流动力学改变和并发症等情况选用有效药物。•(6)对老年性病例不宜降压过速或过低，以免引起心胸肾血流锐减，引发脑血管意外、冠状动脉血核形成和肾功能不全抗高血压病的药物分类•降压药物种类繁多不同类别的降压药物除降血压外，还有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用，即个体作用，根据作用部位和作用原理当前主要的降压药物可以分为以下5类：•1利尿药•2受体阻滞剂•3血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）•4血管紧张素2受体阻滞剂ARB•5钙拮抗剂抗高血压病的药物分类--利尿药按利尿药对电解质的影响分类：利尿药可分为排钾和保钾两大类1.排钾利尿药:髓袢利尿药和作用于远曲小管近端的制剂;主要药物有:噻嗪类、呋塞米等2.保钾利尿药作用于远曲小管远端和集合管的制剂。主要药物有螺内酯（醛固酮拮抗剂）、氨苯蝶啶等。抗高血压病的药物分类—利尿药•利尿药•作用机制：通过利尿排水、降低细胞外高血容量、减轻外周阻力发挥降压作用。抗高血压病的药物分类—利尿药•代表药物-1-噻嗪类利尿药氢氯噻嗪中效•特点作用温和而持久适于轻中度高血压病人•注意长期应用可致高血糖，故不宜用于有糖尿病的高血压病人•副作用：低钾血症、胃肠道反应如呕吐、腹泻、胃部不适、高糖血症、高尿酸血症、过敏反应如皮疹、荨麻疹利尿药非噻嗪类----吲哒帕胺作为非噻嗪类利尿药兼有钙拮抗剂作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用，且不影响糖，脂代谢，为一种理想的长效降压药。副作用：低血钾和钾离子缺乏低血钠症和血容量减少，由此引起患者脱水和直立性低血压。过敏反应，尤其是皮肤过敏反应，有过敏和哮喘病史的个体更易发生利尿药•袢利尿剂呋塞米高效•对水和电解质排泄的作用。能增加水、钠、氯、钾、钙、镁、磷等的排泄•最常见严重副作用：低血钾•表现：乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图U波增高利尿药•螺内酯(醛固酮拮抗剂）—保钾利尿•对抑制心血管重塑改善慢性心衰的远期预后有很好的作用•副作用：嗜睡运动失调男性乳房发育面部多毛等利尿药护理•1遵医嘱正确使用利尿剂，注意不良反应的观察与预防•2饮食指导多补充含钾丰富食物：鲜橙汁西红柿汁柑橘香蕉枣杏无花果马铃薯深色蔬菜补充钾盐（益饭后）•3必要时静脉补钾0.3%一日不超过6克宜饭后•4非紧急情况下，利尿剂应用时间应选择早上或日间为宜•5定时测量体重或腹围•6严格记录出入水量，尿量异常通知医生•7低钾血症易诱发心律失常及洋地黄中毒，表现为乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图u波增高抗高血压病的药物---β-受体阻滞剂•机制：主要用于拮抗代偿机制中交感神经兴奋型增强的效应，抑制心肌重塑，长期应用能改善预后，从而提高病人运动耐量，降低死亡率尤其是猝死率。所有病情稳定的心力衰竭病人均应服用此类药，除非有禁忌症或不能耐受。为了减少β-受体阻滞剂负性肌力作用的不良影响，原则上心衰稳定后从小剂量开始，逐渐增加剂量，适量长期维持。•代表药物：比索洛尔普萘洛尔(又叫心得安)美托洛尔缓释片阿替洛尔美托洛尔β-受体阻滞剂—美托洛尔•美托洛尔(商品名倍他乐克)，是一种选择性β受体阻滞剂。1975年问世后，在治疗高血压、心绞痛、心肌梗塞、心律失常等方面，都取得了一定疗效。治疗高血压，口服100毫克，共4周，总有效率达82.4%，治疗2周后血压逐渐下降，而心率并不随之下降，可明显改善高血压患者的头昏、心悸、眩晕、胸闷等症状，适用于一、二期高血压病人。•副作用：心率减慢、乏力、口干、胸闷等，多数能在治疗一段时间后减轻或消失，但合并支气管哮喘或心动过缓者禁用。抗高血压病的药物--ACEIACEI可用于高血压和心衰的治疗，提高心肌梗死后存活率以及预防有确定危险因素患者的心血管事件的发生。治疗慢性心衰的首选药机制：抑制肾素血管紧张素系统，达到扩张血管、抑制交感神经兴奋型的作用，对改善和延缓心室重塑起重要作用，从而维护心肌功能延缓心衰进展降低远期死亡率代表药：依那普利10mg卡托普利25mg贝那普利5-10mg抗高血压病的药物--ACEI•副作用：•咳嗽最常见•低血压常见•高钾血症•急性肾功能衰竭•蛋白尿•血管性水肿：罕见，但有致命危险•胎儿畸形抗高血压病的药物--ARB•血管紧张素受体拮抗剂：起效缓慢持久而平稳当病人因ACEI引起的干咳而不能耐受时，可改用ARB。可有效控制24小时血压，尤其可良好控制清晨高血压，副作用少、耐受性好，在治疗高血压的同时，还可保护靶器官并防治相关的伴发疾病，这是有别于其他高血压治疗药物的突出优势，因此适用于对其他降压治疗不能耐受或过敏的各种高血压患者。•代表药物：氯沙坦缬沙坦坎地沙坦厄贝沙坦抗高血压病的药物--ARB•副作用：不良反映轻微而短暂，头晕与剂量有关的体位性地血压皮疹血管神经性水肿腹泻肝功能异常肌痛和偏头痛抗高血压病的药物—钙通道阻滞剂•机制：通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，发挥扩张血管降低血压的作用•降压起效迅速，降压疗效和降压幅度相对较强，剂量与疗效正相关系抗高血压病的药物—钙通道阻滞剂•分类：抗心律失常：维拉帕米、地尔硫卓。抗心绞痛：硝苯地平。•降压：硝苯地平、尼莫地平，尼卡地平。•硝苯地平胃肠道控释片（拜心同）30～60毫克，1次/日。•硝苯地平控释片（伲福达，长效心痛治）20毫克，2次/日。脑血管病：尼莫地平、氟桂利嗪抗高血压病的药物—钙通道阻滞剂•这类药物常见的不良反应包括：•体位性低血压•并非很常见，主要在与其它降血压药物合用时发生，多发生于老年患者。嘱患者用药后变换体位时速度应慢可以减少这种不良反应的发生，必要时降低药物剂量•心动过速•为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。必要时可以与β受体阻滞剂阻滞剂合用以减少其发生，但应该注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。•头痛、颜面潮红、多尿•为药物的扩血管作用所致，随用药时间的延长症状可以减轻或消失，如症状明显或患者不能耐受，可以换用另一类的降血压药物。抗高血压病的药物—钙通道阻滞剂•副作用便秘•为药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致，为钙拮抗剂比较常见的副作用，可以同时使用中药缓泻药物以减轻症状，必要时换用其它药物。•胫前、踝部水肿•为钙拮抗剂治疗的常见副作用。临床发现与利尿剂合用时可以减轻或消除水肿症状。抗高血压病的药物—钙通道阻滞剂•副作用•心动过缓或传导阻滞•多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。常在与β受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生，一旦出现应停药或减少用药剂量。对存在窦房结、房室结病变的患者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂。•抑制心肌收缩力•多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。由于钙拮抗剂用于治疗心力衰竭的疗效不肯定，故普遍认为对心力衰竭患者，不推荐使用任何钙拮抗剂，除非患者存在难以控制的高血压。•皮疹和过敏反应•发生率很低，出现后应停药。抗高血压病的药物---护理健康教育：①、忌不测血压服药。②、忌降压操之过急。③、忌单一用药④、忌擅自乱用药物⑤、忌间断服降压药⑥、忌无症状不服药⑦、忌临睡前服降压药二抗心绞痛药•心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的重要临床症状之一。心绞痛发生的主要原因是心肌供血不足，使心肌需氧与供氧之间平衡失调。•抗心绞痛药物是指能减轻心脏工作的负荷，以降低心肌耗氧量；或扩张冠状动脉，促进侧支循环的形成，以增加心肌供氧量达到缓解和治疗的目的。•按化学结构和作用机制可分为硝酸酯及亚硝酸酯类,钙拮抗剂和β-受体拮抗剂等。1.增加心肌供氧①舒张冠A②解除冠A痉挛③开放侧支循环④↓心前后负荷→↓心室壁张力→心内膜下区域血流↑⑤↓心率→↑冠A血流灌注时间三、抗心绞痛药的作用机制：恢复心肌氧供需平衡2.减少心肌耗氧•扩张血管,减轻心脏负荷小静脉扩张—心脏前负荷↓小动脉扩张—外周阻力↓—心脏后负荷↓—心室壁张力↓•减弱心肌收缩力,减慢心率3.抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度抗心绞痛药物分类：•（一）硝酸酯类常用的药物有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。•（二）受体阻断药常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。•（三）钙拮抗药常用的药物有：地尔硫卓、维拉帕米、硝苯地平等。抗心绞痛药物分类：一、硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）单硝酸异山梨酯【药动学】口服硝酸甘油因首过效应明显，生物利用度仅有8％左右,不宜口服给药。舌下含服硝酸甘油，经口腔粘膜吸收快而完全，生物利用度可达80％。给药后1~3分钟起效，4~5分钟药物浓度达到峰值。半衰期为2~8分钟，药效可持续20~40分钟。制成软膏或贴膜剂经皮肤吸收，用于长期治疗。抗心绞痛药物—硝酸甘油抗心绞痛药物—硝酸甘油不良反应1.血管舒张反应所继发：搏动性头痛，皮肤潮红，体位性低血压，晕厥，心率加快，颅内压升高。剂量过大加重心绞痛症状。2.高铁血红蛋白症或发绀3.耐受性—反复给药（2-3周）引起血管内膜巯基耗竭〔1〕采用小剂量；〔2〕减少给药频率，间歇给药方法〔3〕补充含巯基的药物及食物，如合用卡托普利，补充甲硫氨酸等作用同硝酸甘油，较弱起效慢，维持时间长，个体差异大，不良反应多，尤其普通片剂临床作用适用于心绞痛的预防和心肌梗死后心衰的长期治疗抗心绞痛药物—硝酸异山梨酯抗心绞痛药物—硝酸酯类用药护理：1.心绞痛发作时给予病人舍下含服硝酸甘油，用药后要注意观察胸痛变化情况2硝酸酯类静滴，应控制滴速，并告知家属不可擅自调节滴速，防低血压发生3告知病人若出现面部潮红，头部胀痛头晕心动过速心悸等不适，是药物引起血管扩张导致，解除顾虑•β受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、噻马洛尔等•β1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔二、β受体阻断药1.降低心肌耗氧量：阻断β-受体，使心率减慢及心肌收缩力减弱，降低耗氧量。2.增加缺血区的供血：心率减慢、舒张期延长，有利于冠脉灌注，血液从外膜流向内膜缺血区；降低耗氧，非缺血区血管阻力增加，迫使血流流向缺血区增加供血。【药理作用】硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛1.协同作用：降低耗氧量；2.互相弥补不足心率心室容积（心室壁张力）硝酸甘油↑↓β受体阻断药↓↑3.减少各自的应用剂量，降低不良反应。降低血压作用相加，应予注意！故减少用量。抗心绞痛药—β受体阻滞剂•作用：降低心肌耗氧量，改善心肌缺血可减少心绞痛