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小儿麻醉期间输液管理安徽省儿童医院麻醉科孙盈盈内容一、小儿体液平衡的生理特点二、小儿术中输液量的评估三、液体的选择四、小儿术中输血五、输液的注意事项一、小儿体液平衡的生理特点不同年龄的体液分布（占体重的%)比重/年龄段新生儿1岁2-14岁成人体液总量80706555-60细胞内液35404040-45细胞外液45302515-20间质液40252010-15血浆5555体液中电解质组成ß除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低外ß余小儿体液中电解质组成与成人的无显著差异。小儿体液平衡与成人的差异ß正常小儿每日需水量为120-150ml/100calß水的摄入量和排出量按公斤体重计算高于成人ß不显性失水多---体表面积大ß年龄越小，出入水量愈多，婴儿约为细胞外液的1/2，而成人仅为1/7ß水的交换率比成人快3-4倍，对缺水的耐受力比成人差ß在病理情况下，比成人更易脱水ß新生儿及幼儿的肾脏浓缩功能差，易发生代谢产物潴留和高渗性脱水，新生儿对钠、氯排泄能力低，易发生水肿和酸中毒小儿水及电解质的需要量年龄体重(kg)日需要量（.ml/kg)2w-2m1-41202m-12m3-1010012m-2y10-12.5902-4y12.6-15804-8y15-25708-12y25-406012y.40502w以内日需量（ml/kg)1d60-802d80-1003d及3d以上100-120小儿水及电解质的需要量（100cal所需量）水100ml钠3.0mEq/L2-3mmol/kg/d氯2.5mEq/L2mmol/kg/d钾2.5mEq/L2mmol/kg/d葡萄糖5g2-3mmol/kg/d相当于12-18ml/kg/d生理盐水小儿水及电解质的需要量生后2周以上内容一、小儿体液平衡的生理特点二、小儿术中输液量的评估三、液体的选择四、小儿术中输血五、输液的注意事项围术期液体治疗目标：维持输液和补充液体丧失总输液量=术前累积丢失量+术中生理需要量+术中继续丢失量二、小儿术中输液量的评估维持性输液ß补偿隐性失水ß尿ß粪补充性输液ß补充不正常失水体温升高1°C,不显性失水增加12ml/kg/d(0.5ml/kg/h)ß补充因术前禁食引起的失水ß手术中失血和液体丢失ß第三间隙失液术前体液丢失程度的判断（累积量）小儿脱水的临床表现轻度中度重度体重5%10%15%皮肤充实度粘膜干燥很干焦干皮肤颜色苍白发灰呈斑纹发花尿量轻度减少少尿显著少尿及氮质血症血压正常±正常下降脉搏±毛细血管床复原时间0-1.5s1.5-3s3s其他口干囟门凹陷眼球凹陷累积丢失量的补充ß根据脱水程度及年龄轻度中度重度2岁(ml/kg)30-5050-90100-1202岁(ml/kg)3030-6060-90小儿生理需要量的补充（简化）体重每小时液体需要量每天液体需要量3-10kg4ml*kg100ml*kg10~20kg40ml+2ml*kg1000ml+50ml*kg20kg60ml+1ml*kg1500ml+25ml*kg•kg—每公斤体重所增加的量术前禁食引起的失水量=正常生理需要量×体重×禁食时间术前累积量补充原则第一个小时完成1/2量第二个小时完成1/4量第三个小时完成1/4量术中继续丢失量的评估根据术中出血量，蒸发量及第三间隙失液量等进行估算2ml/kg·h(轻度创伤)4ml/kg·h(中度创伤)6ml/kg·h(重度创伤)术中第三间隙失液的补充原则腹部手术6~10ml/kg•h胸部手术4~7ml/kg•h浅表和神经手术1~2ml/kg•h内容一、小儿体液平衡的生理特点二、小儿术中输液量的评估三、液体的选择四、小儿术中输血五、输液的注意事项三、液体的选择ß维持补液：0.25%~0.5%氯化钠，或0.5%葡萄糖+乳酸钠林格液，或乳酸钠林格液ß手术创伤，第三间隙失液：乳酸钠林格液ß严重第三间隙失液：丢失量的1/3~1/4以白蛋白补充ß失血：全血或3倍于全血的晶体液或等倍的胶体液内容一、小儿体液平衡的生理特点二、小儿术中输液量的评估三、液体的选择四、小儿术中输血五、输液的注意事项与年龄相关的血容量年龄血容量/体重(ml/kg)早产儿90~100足月新生儿80~901岁75~801~6岁70~756岁和成人65~70与年龄相关的HCT和HB平均值年龄Hct(%)Hb(g/dl)1~3天56±518.5±2.02周1月2月6月53±444±535±436±316.6±1.613.9±1.611.2±0.912.6±0.76~24月36±212.0±0.82~6岁37±212.5±0.56~12岁40±313.5±1.012~18岁43±414.5±0.7成人41±214.0±1.0小儿正常HCT和可接受的HCT正常值HCT(%)可接受的HCT(%)均值范围早产儿4540~4535新生儿5445~6530~353月363830~42251岁34~4220~256岁3835~4320~25最大允许失血量（MABL）MABL=EBV×HCT1-HCT2HCT1HCT1基础血细胞比积HCT2可接受的血细胞比积估计失血量的其它依据ß目测浸湿纱布的血量或干纱布称重法ß经吸引器内目测出血量ß临床征象：血压、心率等结合膜颜色的改变是可靠指标化验检查：血红蛋白、血球压积失血量的补充ß失血量MABL的1/3-------乳酸钠林格液ß失血量MABL的1/3-------胶体液：5%白蛋白ß失血量MABL-------浓缩红细胞维持液：晶体液遇有出血不能立即得到控制的手术，于手术开始即应输入全血。输血注意事项ßHb10g/dlorHct30%不宜手术，术前应酌情输血ß库血------血红蛋白含量12g/Lß浓缩红细胞------血红蛋白含量24g/Lß输入3ml/kg浓缩红细胞（Hct为66%）可使血红蛋白增加1g/dlß1ml/kg的浓缩红细胞使Hct增加1个百分点大量输血的注意事项ß概念：超过病人总血量的输入或在30分钟内输入1/3总血量的全血ß问题：高血钾、低血钙、凝血因子和血小板稀释、体温降低ß库存血中血清钾随贮存时间的延长而增加，快速输入可导致高钾血症ß对儿童不宜使用库存5天以上的血液（因2、3-DPG减少而运氧能力下降ß超过2ml/kg/min的快速输入全血时，每100ml全血给予100mg葡萄酸钙内容一、小儿体液平衡的生理特点二、小儿术中输液量的评估三、液体的选择四、小儿术中输血五、小儿输液的注意事项注意葡萄糖的补充ß新生儿长时间手术ß早产儿ß脓毒症新生儿ß糖尿病母亲婴儿ß全肠道外营养的儿童注意输液量及速度的监测ß小婴儿的输液量应予以较准确的记录及输入1.使用输液泵或有精确刻度的小儿专用输液瓶(100ml)2.选择合适的输液通路：输液速度与静脉穿刺针种类有关：.套管针快，头皮针慢3.及时调滴速或泵注速度输液量是否充足？ß尿量：1-2ml/kg/h,手术时间超过2.5h应插导尿管ß最有效方法是监护血流动力学指标，心电图、血压、中心静脉压等；心率快、心音减弱是容量不足的警告信号（超声）ß囟门的触感（小婴幼儿）ß血气分析：注意内环境的调整ß酸碱平衡的调整ß电解质紊乱的调整1.低钠血症：补钠公式为：Na缺损×Kg×(0.4+0.2)例：一个婴儿体重5000g,Na+120mmol/L,Na+需要量=（140-120）×0.6×5=60mmol/L换算为N.S60/154×1000ml=390mlN.S+日需量2mmol/kg×5=10mmol/L并补充继丢量。常见内环境紊乱的调整2.低钾血症：血清K+3.2mEq/L应补钾需补K量=(5-异常K+值）×0.6×Kg补钾原则：见尿补钾10-20mEq/L加入500ml溶液中24小时内输入。（相当于15%KCl5-10ml)常见内环境紊乱的调整3.高钾血症：6.5mEq/L需紧急处理1).治疗原发病，促排泄，减少细胞外流2).10%葡萄糖酸钙0.2-0.5ml/kg3).5%SB3-5ml/kg(最多不超过100ml)适用代酸4).10%葡萄糖0.5-1g/kg+胰岛素（1g:0.31u)输注2小时，防低血糖5).扩容恢复肾循环，利尿6).透析常见内环境紊乱的调整4.低钙血症：10%葡萄糖酸钙0.5-1ml/kg，稀释缓慢滴注常见内环境紊乱的调整5：代谢性酸中毒（PH7.36,HCO3-24mmol)原因：腹泻、心衰、肾衰和低血容量等治疗：强调先容量治疗，1）5%SB(mEq)=BE×0.3×Kg---儿童=BE×0.5×Kg---婴幼儿2）5%SB（mEq)=HCO3-不足量×Kg×0.4--婴儿=HCO3-不足量×Kg×0.6--儿童常用5%SB(3.7张）1.7ml含1mEq/L先输入半量，根据血气结果再给其余半量常见内环境紊乱的调整6.代谢性碱中毒病因最常见于幽门肥厚性狭窄等术前呕吐者：治疗：1）根据原发病低氯性输入N.S低钾性补钾2）输注足够液体，使肾排出多余的HCO3-3）严重者:精氨酸溶液常见内环境紊乱的调整新生儿内科，28W+2,635g,急会诊静脉置管注意提高静脉置管技能谢谢聆听！