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骨科围术期营养支持人体三大营养素代谢糖代谢蛋白质代谢脂肪代谢饥饿时的机体代谢变化胰岛素↓肌肉氨基酸动员饥饿─→血糖↓┄→胰高血糖素↑┄→糖原分解↑┆促生长激素↑糖异生↑─→糖生成↑┆儿茶酚胺↑│┆└→机体蛋白分解↑┆减弱┆减弱┝──→脂肪水解↑──→脂肪分解供能↑┆┆└─────→尿氮排出↓注：外源性葡萄糖供给可缓解蛋白质的分解创伤、感染┆高血糖┆肾上腺皮质激素↑↑↓胰岛素↓糖生成↑交感神经系统兴奋→胰高血糖素↑→糖原分解↑┆促生长激素↑糖异生↑→机体蛋白分解↑┆儿茶酚胺↑脂肪分解↑┆↓┆高代谢↓┆尿氮排出↑↓机体消耗能量（BEE）↑注：外源性葡萄糖供给不能缓解蛋白质的分解创伤感染时的机体代谢变化营养不良的分类•消瘦型营养不良：能量缺乏型,热量摄入不足引起。•低蛋白型营养不良：蛋白摄入不足或丢失过多，而热量摄入正常或较多引起。•混合型营养不良：蛋白质和热量摄入均不足。营养状态的评定方法病史人体测量指标体重体质指数肱三头肌皮褶厚度臂肌围（或上臂中部周径）电生理阻抗实验室指标肌酐/身高指数或肌酐/体重指数血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白氮平衡整体蛋白质更新率免疫指标淋巴细胞总数迟发性皮肤超敏试验T细胞亚群和自然杀伤细胞活力营养支持的指征近期体重下降大于正常体重的10%；血清白蛋白＜30g/L；连续7天以上不能正常进食；已明确为营养不良；可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。人体的能量需求计算基础能量消耗（BEE）男性=66.5+5×H+13.8×W－6.8×A女性=655+1.9×H+9.6×W－4.7×A注：H：身高（cm）W：体重（kg）A：年龄（岁）BEE：(kcal)实际能量消耗（AEE）AEE=BEE×AF×IF×TF注：AF：活动因素。完全卧床时为1.1,卧床加活动为1.2,正常活动时为1.3。IF：手术、创伤因素。中等手术为1.1，脓毒血症为1.3，腹膜炎为1.4等。TF：发热因素。正常体温为1.0，每升高1℃增加0.1。静息能量消耗:利用仪器直接或间接测得。简易估算：基本需要量为30-35kcal/kg.d营养支持的种类分两类：胃肠内营养（EN）胃肠外营养（PN）具体营养支持方法全胃肠内营养（TEN）全胃肠外营养（TPN）EN+PN第二节肠内营养EN的适应证有营养支持指征，有胃肠功能者：胃肠功能基本正常吞咽和咀嚼困难者意识障碍昏迷、无进食能力者高分解代谢状态：严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人。慢性消耗性疾病胃肠道功能不良如短肠综合征、消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎等。EN的禁忌证•肠梗阻•活动性消化道出血•严重肠道感染•腹泻•休克经口途径插管途径（鼻胃管、鼻肠管、胃造口插管、空肠造口插管、经肠瘘口插管）EN的途径分次给予连续输注EN的投给方式完全膳食•要素膳：以蛋白水解产物或氨基酸为氮源。•非要素膳：以整蛋白或多聚体为氮源。不完全膳食•营养组件：糖类、蛋白质、脂肪、维生素及矿物质组件。•复合营养素食品。特殊膳食•肝衰、肾衰、先天性苯丙酮尿症等膳食种类。EN营养剂种类机械性并发症堵管或脱管粘膜损伤：鼻咽部和食管粘膜损伤或管道压迫十二指肠、空肠→穿孔和瘘感染性并发症误吸→吸入性肺炎腹膜炎：空肠造瘘管滑入游离腹腔及营养液流入而引起。消化道并发症腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。代谢性并发症高血糖、低血糖等。体液紊乱EN的并发症吸收利用过程符合生理（可以发挥肝脏合成和解毒作用）。预防肠粘膜萎缩，维持屏障功能的完整性。能被消化道粘膜细胞利用的营养素可直接被利用。无严重并发症。价格低廉。EN的特点1.预防误吸1)选择合适的体位2)估计胃内残留量：喂养前（或连续滴注时每4h）检查胃内残留量，当大于100~150ml时，应延迟或暂停输注，必要时给予胃动力药。3)病情观察与监测2.保护粘膜、皮肤3.减少胃肠道不适1)控制营养液的浓度和渗透压2)控制输注量和速度3)调节营养液的温度4)避免营养液污染5)伴同药物的应用4.保持喂养管在位、通畅5.并发症的处理。EN病人的护理要点第三节肠外营养适应证有营养支持指征，不能从胃肠道进食或胃肠道功能不能充分利用时。•因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者•严重烧伤和严重感染→胃肠功能抑制、消耗↑•消化道需休息或消化不良：如溃疡性结肠炎等。•特殊病情：如急性出血坏死性胰腺炎等。注：严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克时，暂时不宜进行PN。中心静脉置管（置管时间大于2周）锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉经周围静脉插管至中心静脉周围静脉置管（置管时间小于2周）PN途径PN营养液的成分•葡萄糖•脂肪•氨基酸•维生素•电解质•微量元素•水PN的输注方法全营养混合液单瓶输注同时提供多种营养素，使生理效应增加。全封闭输注，减少营养液污染。操作简便。使高浓度→低浓度，减少并发症和副作用。总渗透压较低，可以经周围静脉输注。全合一营养液的优点PN的并发症与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管错位或移位、静脉炎、血栓栓塞、纵隔气肿、皮下气肿及其它机械性并发症。感染性并发症穿刺部位感染导管性感染或脓毒症肠源性感染代谢性并发症高血糖低血糖体液紊乱PN的护理要点1.心理护理2.中心静脉置管的护理1)置管前护理：备皮、用物准备。2)置管时护理：体位、皮肤消毒、准备局麻用物及输液通路、观察不良反应、局部处理等。3)置管后护理：穿刺点护理、导管的护理。3.观察病情：生命体征、出入量、穿刺点、导管、并发症等。4.输液护理：维持水电解质平衡，控制输液速度，保证输液通畅。5.高热病人的护理6.全合一营养液的保存和输注7.并发症的护理环境要求配置顺序要求电解质、微量元素胰岛素、水溶维生素→G.S或AA。磷酸盐→AA。A+B→营养袋。脂溶维生素→脂肪乳。脂肪乳→营养袋。注：①钙与磷分开。②电解质与脂肪乳不能直接接触。③药物不能加入。严格无菌操作全合一营养液的配置要求小结•第一节概述营养不良分类、营养状态的评定方法营养支持指征能量需求计算方法•第二节肠内营养适应证、禁忌证途径、投给方式营养液种类特点并发症、护理•第三节肠外营养适应证途径营养液成分、输注方法并发症、护理复习思考题1.营养不良是如何分类的？2.常用的营养状态评定方法。3.营养支持的指征。4.人体能量需求计算的方法。5.肠内营养的适应证、禁忌证、途径、投给方式、并发症及护理要点。6.肠外营养的适应证、途径、输注方法、并发症及护理要点。