SCS治疗下肢缺血性疾病

SCS治疗下肢缺血性疾病——实践及思考下肢缺血性疾病•下肢缺血性疾病是由下肢动脉粥样硬化闭塞或痉挛导致下肢缺血而产生的疼痛性疾病。•严重肢体缺血（Criticallimbischemia，CLI）产生的原因为肢体远端重度血流受阻[1]下肢缺血性疾病简介[1]ShishehborMH,WhiteCJ,GrayBH,etal.CriticalLimbIschemia:AnExpertStatement.AmCollCardiol.2016Nov1;68(18):2002-2015.下肢缺血常见原因：•动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosisobliterans，ASO）动脉粥样硬化是累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，以累及大中动脉为主•糖尿病足（Diabeticfoot）下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变引起的足部感染、溃疡及深层组织破坏下肢缺血性疾病简介流行病学由于现代生活节奏和饮食结构的改变,及人口老龄化的加剧，下肢缺血性疾病的发生率逐年增高，CLI的年平均发病率为0.35，患病率为1.33[1]有部分患者不适合进行血运重建手术，而且存在难以控制的疼痛，此类患者2年截肢率为9.3，死亡率为23.2[2]下肢缺血性疾病简介1NehlerMR,DuvalS,DiaoL,etal.Epidemiologyofperipheralarterialdiseaseandcriticallimbischemiainaninsurednationalpopulation.JVascSurg.2014Sep;60(3):686-695.e2.2MartiniR,AndreozziGM,DeriA,etal.Amputationrateandmortalityinelderlypatientswithcriticallimbischemianotsuitableforrevascularization.AgingClinExpRes.2012Jun;24(3Suppl):24-27.下肢缺血性疾病流行病学年龄＞40岁年龄＞55岁年龄＞70岁，或50-69岁有糖尿病史/吸烟发生率（%）4.319.1294.3%19.1%29%05151020253035发生率（%）55岁人群中5人有一人患病高危人群中3人有一人患病下肢缺血性疾病-临床分期：方丹阶段（I-IV期）I•症状轻微期•感觉发冷、凉；轻度麻木；活动后易感疲乏•间歇性跛行期II•行走后患肢疲乏、无力，肌肉酸痛；休息后症状可完全缓解；每次行走的距离、休息的时间一般较为固定III•静息痛•休息时也感到麻木、疼痛；夜间疼痛加重IV•组织坏死期•肢端出现缺血性溃疡或大面积坏死治疗原则：•改善下肢血运、缓解疼痛、避免溃疡及延缓截肢。•保守治疗方法包括抗凝药物、血管扩张药物及止痛药物的应用。•血运重建方法包括动脉搭桥、支架植入等外科和介入手术疼痛科：腰交感神经毁损术对动脉病变不广泛、侧支循环基本建立的下肢动脉缺血的病人效果较好，但是对于病程较晚、病情较重者或缺血区域缺乏侧支血管的患者,理论上可能因闭塞血管近心端的动脉扩张、闭塞血管区域缺血加重,从而疗效欠满意或使病情加重[1]脊髓电刺激治疗[1]HolidayFA,BarendregtWB,SlappendelR,eta1.Lumbarsympathectomyincriticallimbischaemia:surgical,chemicalornotatall?CardiovascSurg.1999Mar;7(2):200-202.I&II期•消除风险因素：高血压，糖尿病，高脂血症，吸烟•物理疗法•药物治疗：•止痛剂，抗凝剂，抗血小板剂III,IV期•神经阻滞•血管成形术•球囊,支架•重建手术•脊髓电刺激•血管生成•HGF基因治疗,干细胞•切断术治疗血管成形术（球囊扩张）再狭窄•股-腘病变•Faglia等通过对997例患有下肢动脉病变的患者行血管成形术术后进行了为期（26±15）个月的追踪随访，87例出现临床再狭窄，5年再狭窄率达88%。•膝下病变：•Conrad等对144例患者（155肢）行长球囊膝以下动脉血管成形术术后进行为期0～54个月的随访，在随访期超过40个月的患者中，再狭窄率达38%。•国内对56例糖尿病足的64条患肢进行长球囊扩张后置入支架，进行平均3个月的随访分析，近期再狭窄率7%（4/56）。支架内再狭窄（In-StentRestenosis,ISR)•股-腘短段病变•Schillinger等将104例有明显间歇性跛行的节段性下肢动脉狭窄患者进行随机分组，51例行支架植入术，53例行血管成形术，6个月随访时，支架植入术组的再狭窄率为24%，血管成形术组为43%，12个月时再狭窄率分别为37%、43%。•即使使用ePTFE覆膜支架：1年和3年的一期再狭窄率分别为15％和19％,二次治疗后再狭窄仍有4％。•紫杉醇涂层镍钛合金支架：12个月生存率为89％，首次通畅率为86.2％，再狭窄率15%。在药物支架与球囊的随机对照实验中，药物涂层支架在超过12个月的随访中，再狭窄率17%。较高的再狭窄和再闭塞率表明，急需新技术来解决这个临床问题。脊髓电刺激脊髓电刺激（spinalcordstimulation，SCS）在1976年被报道用于治疗缺血性疾病[1]可能机制如下：1、SCS可通过兴奋传递触觉的粗纤维（Aβ纤维）来抑制传递痛觉的细纤维(Aδ纤维和C纤维)，抑制疼痛传递2、抑制中枢交感神经活性，抑制交感性血管收缩。SCS激活中间神经元降低交感神经节前神经元活性来减少儿茶酚胺的释放，从而减少交感神经节后神经元的α1肾上腺能受体作用而导致外周血管扩张脊髓电刺激机制[1]CookAW,OygarA,BaggenstosP,etal.Vasculardiseaseofextremities.Electricstimulationofspinalcordandposteriorroots.NYStateJMed.1976Mar;76(3):366-368.3、SCS刺激可使细胞信号分子通路激活，如ERK(extracellularsignalregulatedkinase)和AKT(proteinkinaseB)，敏化TRPV1(transientreceptorpotentialvanilloid1)及其它关键通道，导致神经末梢释放血管舒张因子，如降钙素基因相关肽(calcitoningenerelatedpeptide，CGRP)，它有强烈的微血管扩张作用。CGRP的释放引起内皮一氧化氮（nitricoxide，NO）释放，并刺激血管平滑肌细胞松弛。这些作用最终减少血管阻力和增加局部血流，并促进内皮保护和新的血管生成[2]脊髓电刺激机制[2]HolidayFA,BarendregtWB,SlappendelR,eta1.Lumbarsympathectomyincriticallimbischaemia:surgical,chemicalornotatall?CardiovascSurg.1999Mar;7(2):200-202.脊髓电刺激脊髓电刺激术的患者筛选CLI患者无法行外科/介入手术经皮氧分压TcpO2静息TcpO210-30mmHg测试后行永久IPG植入的标准：疼痛缓解情况疼痛较前缓解50%以上止痛药用量减少经皮氧分压的改善情况测试后TcPO2上升10mmHg•TcPO2是通过在皮肤表面记录氧分压的数值来提供关于血管微循环氧供给和传递的情况，可以直接反应组织细胞的氧含量及早期判断组织灌注不良的存在，此技术应用于下肢血管疾病的诊断[1]•由于存在血管硬化，踝肱指数（Anklebrachialindex，ABI）可能存在假阴性，因此在评估组织灌注和足溃疡愈合方面，TcPO2比ABI更有价值。•诊断严重的下肢缺血：仰卧位小于10-15mmHg,端座位小于40-45mmHg•筛查糖尿病足：可判断II型糖尿病患者是否有患糖尿病足的风险仰卧位与端座位差值大于21.5-25.5mmHg脊髓电刺激[1]闫航,王玉环.经皮氧分压在糖尿病足和下肢动脉疾病中的应用进展.实用糖尿病杂志,2016,12(1):11-13.脊髓电刺激经皮氧分压(TcpO2)脊髓电刺激穿刺及电极放置术中测试体验治疗IPG放置术后程控随访治疗过程病人准备电极固定连接延长导线植入发生器脊髓电刺激脊髓电刺激•术中SCS电极放置位置一般选择T7-12，Amann等将SCS电极置于T8-L1椎体水平[1]•临床中我们发现，由于脊柱在前屈和后伸的过程中最可能发生电极向下移位，为保证电极即使向下移位，原有疼痛区域仍有电流覆盖，术中电极放置起始位置为T7-T8,根据电流覆盖情况缓慢向下拖拽电极，直至下位触点（触点5,6）可完全覆盖原有疼痛区域后固定电极。•考虑到血管性疾病的特点，为防止疾病进展而疼痛面积扩大，无论患者疼痛部位为双侧还是单侧，均植入两根电极，目的是刺激能完全够覆盖双下肢，防止单电极植入疼痛进展后刺激覆盖不全。[1]AmannW,BergP,GersbachP,etal.Spinalcordstimulationinthetreatmentofnon-reconstructablestablecriticallegischaemia:resultsoftheEuropeanPeripheralVascularDiseaseOutcomeStudy(SCS-EPOS).EurJVascEndovascSurg.2003Sep;26(3):280-286.•为防止由于患者体位变动产生的电极移位，应将电极牢固固定于椎体筋膜上•设计皮下的电极减张力环，可减少患者体位变动时对硬膜外腔中电极的牵拉•IPG的放置位置应以不影响患者日常生活为宜，可放置于腹部脂肪较厚部位，但目前更多选择放置于臀部，臀部IPG置入的皮下囊袋定位时患者应取坐位系腰带，选择在腰带下方。若放置位置太低，患者坐位时可产生极度不舒适感，若放置位置高及腰带处，可影响患者日常穿衣。脊髓电刺激脊髓电刺激下肢动脉硬化闭塞症男，65岁主诉：左下肢疼痛10年，加重3个月现病史：10年前出现持续性左小腿针刺样疼痛；诊断为“左股动脉硬化闭塞症”，行左股动脉支架植入术，疼痛及间歇跛行缓解；3个月前疼痛及间歇性跛行复发，性质及程度较前加重。VAS评分：6分既往史：高血压病7年，糖尿病10年病例分享——1查体：左下肢皮温较低，可见静脉曲张，左侧足背动脉搏动微弱。辅助检查：1.双下肢动脉彩超：双下肢动脉粥样硬化，双侧股浅动脉中上段闭塞。左侧股浅动脉下段及以下动脉不全闭塞并血流减慢。2.髂足动脉CTA：髂足动脉多发动脉粥样硬化性改变，局部管腔闭塞。病例分享——1诊治经过•入院后给予加吧喷丁900mg/天、多瑞吉16.8mg/72小时。•局麻下行“左侧腰交感神经射频毁损术”术后疼痛改善不明显•局麻下行“C臂引导下脊髓电刺激测试术”电极位置：T9-10椎体水平病例分享——1术后指标麻木感覆盖整个疼痛区域，疼痛缓解，停用镇痛药物VAS由6-7分降至0-1分小腿及足部温热感明显步行距离明显增加病例分享——1红外热图对比测试前测试中糖尿病足65岁，男患主诉：右下肢疼痛5年，加重伴右足拇趾发黑1年现病史：右侧小腿、足趾持续性针刺样疼痛，以右侧拇趾为重1年前出现坏疽伴有麻木发凉感夜间加重既往史：2型糖尿病10年烟酒史：10支/天*30年VAS：8分病例分享——2查体：右足趾破溃，足背动脉搏动微弱。治疗局麻下行“C臂引导下脊髓电刺激术”（测试→植入）电极位置：T9-10椎体水平病例分享——2术后指标：•1疼痛缓解：VAS8分--VAS4分•2皮肤颜色改善、肿胀减轻•3皮温升高•4经皮氧分压指标病例分享——2术前术后2周•4经皮氧分压指标病例分享——2术前术后术后指标：正•1疼痛缓解：VAS8分--VAS4分面•2皮肤颜色改善、肿胀减轻•3皮温升高背面术后指标：•1疼痛缓解：VAS8分--VAS4分•2