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安全第一质量第一曾宪利2010年7月14日Page1目录1.三个问题2.工程公司目前形势3.安全与质量4.什么是核安全5.两起核事故的警示6.确保核安全的纵深防御思想7.质量-核安全的基础8.核安全文化9.核安全文化建设-一个永无止息的进程10.结束语Page2三个问题1.为什么我们在这儿？赚钱、实现人生价值……2.我们的期望是什么？顺利退休、晋升……3.怎样才能实现我们的期望？企业发展……Page3工程公司目前形势工程公司成立于2004年2月20日，是中国第一家核电专业化工程管理公司。工程公司目前拥有包括PK、AA、AB、PY、TS、CF等在建项目，预计2013、2014年处于工程建设阶段的机组容量将分别达到3180万千瓦和3380万千瓦，从09年起的数年内，每年新开工机组数量在5～7台。但要知道：即使在公司快速发展、形势一片大好的情况下，一旦我们的一个机组出现问题（无论是安全问题还是质量问题），这些将远离我们而去，包括我们的期望和在这里的理由！Page4安全与质量对于核电站，发电是目的，核安全是前提，质量是保障。安全与质量问题不容丝毫懈怠，它不仅是经济问题，也是政治问题，社会稳定问题。5月16日凌晨，PK项目4号机组主变压器A相起火，现场及消防干预及时，火警得到有效控制，未造成人员伤亡，相邻机组及设备未受影响。国务院和国资委领导对此事件高度重视，温家宝总理要求认真分析事故原因，加强对主变压器运行监测工作，防止类似事故发生。李克强副总理要求国家环保部针对核电工程建设和运行过程中出现的问题深入分析，对暴露出的薄弱环节加强监管，举一反三，指导有关方面采取严密细致的措施，务必确保核安全；同时对所有使用该变压器的企业，进行安全检查，消除安全隐患。李荣融主任要求国资委综合局牵头查明原因，汲取教训，确保安全运行。黄淑和副主任要求中国兵器装备集团公司（主变压器供货商天威保变的股东）高度重视，认真查清原因。（工程公司2010年6月份总经理部月度例会纪要）Page5安全与质量对于核电站，发电是目的，核安全是前提，质量是保障。安全与质量问题不容丝毫懈怠，它不仅是经济问题，也是政治问题，社会稳定问题。2010年6月14日，某境外媒体播发《深圳大亚湾核电站发生核泄漏事故》的消息，引起香港中电集团和政府的关注，对该失实报道进行了澄清、疏导。15日上午，部分媒体获悉后，出于某些因素考虑，进行了夸大报道和炒作，多家境内外媒体对此事进行了转载和跟进报道。此次媒体失实报道事件已对集团及我公司造成重大负面影响。大亚湾核电站二号机组D214大修后，2010年5月23日发现一回路放射性水平异常上升，至5月28日已达到平衡并保持稳定，初步判断可能原因为有一根燃料棒包壳存在微小裂纹。经连续监测至今，放射性产物低于运行限值的1/100，事件远未达到IAEA核事件评级标准，机组仍在核电站运行技术规范容许的运行区域内，在运行人员的严密监视下，保持正常运行。发现上述失实报道后，6月15日上午运营公司启动了危机防范机制，成立以郭利民副总经理为组长的事件危机公关处理小组。当日下午集团公司、运营公司相关领导召开危机公关处理会议研究对策，当晚18时向主流媒体发出澄清消息，并在集团及公司门户网站发布澄清公告。经与国家核安全局、环保部等相关单位沟通，随后在国家环保部网页发表政府公开信息进行澄清。（近日媒体对大亚湾核电站失实报道情况及应对要求）Page6安全与质量培育安全与质量文化是核电企业的永恒主题。公司把“安全第一、质量第一”打造为中广核集团的金字招牌和核心竞争力。Page7什么是核安全核安全就是核设施在其设计、制造、运行阶段及退役后为保护职工、公众及环境免受可能的放射性危害所采取的所有措施的总和。简言之，核安全就是确保核设施的安全，防止放射性物质的不可控释放，避免工作人员受到不可控的放射性照射。反言之，放射性物质的不可控释放和工作人员受到的失控照射就是核安全事故或事件。要避免核事故的发生，确保核电站长期安全、可靠和经济运行，保护环境、造福于人类，归根结底，就是要保证产品质量。包括保证核电站的选址、设计、设备制造、建造、调试，以及运行和退役全寿期的产品质量和服务质量。而我们能做的就是通过建造阶段的核设施高质量保证调试和运行期间不发生和安全事故或事件。Page8两起核事故的警示1979年3月28日，位于美国宾夕法尼亚州首府哈里斯堡东南16公里的三哩岛核电站2#机组发生核事故。事故是由于反应堆部件发生故障、仪表设计缺陷和人为错误所致。由于卸压阀失灵，发生一宗小破口失水事故而导致冷却剂流失，但操作人员未及时察觉并作出适当反应。反应堆约47%堆芯燃料熔化损毁，但辐射泄漏的范围主要局限于安全壳内，对环境的影响极轻微。该宗事故未导致人员伤亡和对公众的不良影响。事故影响：数万反核势力进军华盛顿。核能史上第一起堆芯熔化事故，至今一直是反核人士反对核能应用的有力证据。美国停止发展核电。Page9两起核事故的警示1986年4月26日凌晨1点23分，位于前苏联乌克兰首府基辅市东北130公里的切尔诺贝利核电站4号机组发生猛烈爆炸，爆炸引起的火焰高达30多米。空军出动直升飞机向炽热的反应堆投下了5000多吨含铅、硼的砂袋，封住了反应堆。事故影响：人员死亡：总共31人在事故发生时死亡。受污染范围：放射性烟云飘向北欧、东欧和西欧地区，白俄罗斯22%的国土受到污染。撤离和搬迁：撤离13.5万人，搬迁35万人。环境影响：4300平方公里范围不适宜人居住，18000平方公里耕地受到核辐射污染，其中2640平方公里变成一片荒原。发展影响：德国、英国、美国等国家终止兴建核电站计划，停滞时间长达20多年，欧洲有些甚至提前关闭核电站，。Page10确保核安全的纵深防御思想核安全的实体保障Page11确保核安全的纵深防御思想核安全的管理保障事故往往是一系列以外事件的偶然叠加，但这种偶然叠加确有其必然性。制度屏障组织屏障始发事件重大事件个人失误管理屏障个人屏障潜在组织失效“DefenseinDepthModel”Dr.JamesReason,ManagingtheRisksofOrganizationalAccidents,1997.(工作环境)(工作过程)Page12被动反应正常运行偏差主动预防事件事故事故前兆事件前兆管理的纵深防御－主动预防确保核安全的纵深防御思想Page13战略计划质量保证生产系统监督系统风险分析系统经验反馈系统纠正跟踪系统自我评估监查业绩指标实现核安全的方法确保核安全的纵深防御思想Page14质量-核安全的基础“安全第一，质量第一”对于核电厂，发电是目的，核安全是基础，质量是保障，技术是基础。安全和质量是一枚硬币的两面，哪个是第一，取决于你的出发点。没有设计的安全，按设计生产出来的产品质量再好也不可能安全；没有安全的作业条件（如混凝土浇筑工使用的作业平台），很难生产出符合质量要求的产品；反言之，没有高质量的设计队伍，就不可能有安全的设计（如设计中的错误计算）；作业条件的质量达不到要求（如电焊机的性能不满足要求），生产过程中人员的安全就无法保障。安全以人为目的，质量以事物为对象，人通过事物达到目的。安全、质量实在不可分割。Page15质量-核安全的基础质量就是固有特性满足要求的程度符合法规要求是质量的最低标准，因为符合了规范意味着履行了最基本的社会责任和义务。符合合同规定的技术规范是质量的约定标准，因为符合合同意味着履行了契约所规定的责任和义务。使顾客满意是质量的高标准，因为顾客满意不仅产生于产品形成过程和交付之时，更产生于产品交付之后，只有在交付之后的使用过程中产品给顾客带来了预期的收益，顾客才能从内心感到满意。工程公司的质量管理致力于顾客满意（《MP-GME-001_A质量、职业健康安全和环境整合管理体系手册》），“顾客满意度”是我们质量控制指标中的重要指标。高层次中间层次最低层次质量=符合标准和满足顾客的要求顾客满意合同法规Page16质量-核安全的基础质量产生于产品和活动的形成过程之中每个活动的质量、每个环节的质量、每个部件的质量都决定了最终的成败。无论是在有形产品的形成过程中，还是在无形的服务活动进程中，有些环节或活动对产品性能的影响并不能直接在产品交付时反映出来，如冶炼过程、热处理过程、焊接过程、混凝土浇筑、防水工程等。为此，对这些环节或活动如果不在过程中监测，其缺陷就会成为长期运行的隐患。因此，过程是通往结果的必由之路，过程控制是保证质量的必要手段。换言之，必须以结果为目的，建立和优化过程，以结果为标准，测量过程的有效性。要求产品实现产品资源管理测量、分析、纠正、改进管理责任顾客满意顾客输入输出过程策划Page17质量-核安全的基础质量成本在质量的形成过程中，某个部件或环节的质量问题，都可能造成最终的失败，甚至灾难。这就是所谓“质量亏损原理：99-1=0”，这个特点是质量成本的最大特性，质量问题暴露时机离顾客使用产品的时间越近，其质量成本越高。统计结果表明，设计阶段质量成本为1元钱的缺陷，到建造阶段质量成本为100元，到调试运行阶段为10000元。质量成本构成对投资控制和进度控制的最大威胁，从而我们可以进一步理解质量是企业生存的命根子。发生的成本对成本的影响设计设计工程试验过程策划生产5%3%2%5%85%60%20%10%5%5%影响成本的因素Page18质量-核安全的基础质量管理体系的置信度对于技术密集、高度敏感而参与主体又十分复杂的核电站建设工程，我们必须有一套行之有效的方法测量各个进程的运行情况，以确定这些进程能否提供符合质量要求的产品的信任度，即所谓的“质量管理体系的置信度”。有关置信度的报告同时也就构成了体系健康水平的预警报告，如果置信度不高或有严重问题，我们就必须针对体系（或一个过程）而不是某个具体的不符合项采取纠正行动。这样一种致力于测量置信度和推进置信度提高的工作，就是专业的质量保证工作。质量保证能力质量保证能力的验证质量体系保证合同产品的质量要求质量控制质量控制专业技术质量控制管理技术定期验证有效性提供客观证据第三方用户高层管理者展示企业核心能力我门要哪些方面的客观证据？Page19质量-核安全的基础核安全责任核安全责任是指对所运营的核设施的安全、核材料的安全、工作人员和群众以及环境的安全承担的全面的责任。业主方负有的核安全责任：作为核电站营运的申请者和执照持有者，业主在和安全方面直接对国家负责，向政府管制部门报告，负责核电站各阶段执照申请工作，对核电站的安全负有全面和最终责任，包括承担核事故的民事赔偿责任。工程公司负有的核安全责任：作为核电站工程项目的总承建者，工程公司在核安全方面直接对业主负责，对合同委托范围内与核安全相关的物项、服务的质量负责，包括在业主委托的合同框架内，代表业主履行对其他承包商核安全质量保证体系建设和有效运行的指导、监督、推进的责任。工程公司的核安全责任主要体现在核电厂的建造质量方面。其他承包商（包括设计、设备制造、施工、咨询服务等）负有的核安全责任：作为核电站工程的参建者，其他承包商在合同框架内直接对业主和业主委托的工程公司负责，对合同范围内与核安全相关的活动承担相应的核安全责任。所有与核安全相关的活动应在采购方或其委托方的监督和指导下进行，这些监督指导不减轻承包商的合同义务和法律责任。Page20核安全文化核安全文化是存在于组织和个人中的种种特性和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电厂的安全问题由于它的重要性必须保证得到应有的重视。——INSAG-4《核安全文化》Page21核安全文化核安全文化有两大组成部分，即组织体系部分和组织中的个人部分。关于组织体系部分的若干问题：第一组：组织对谁做出了核安全承诺？这种承诺如何体现？组织对核安全做出了什么承诺？如何处理与其他价值的关系？第二组：核安全相关的组织功能设置了吗？这些职能及时得到应有的资源了吗？培训、风险分析、事件报告、经验反馈、保守决策等是安全机制中的内容吗？核安全监控职能得到了应有的地位和独立性了吗？核安全机制运作的有效性如何？核安全工作和绩效受到认同和激励了吗？第三