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护理安全管理及风险防范2018.5.23阜蒙县人民医院柴艳华瑞士奶酪理论1990年，曼彻斯特大学教授詹姆斯端森在其著名的心理学专著《Humanerror》中提出了瑞土奶酪理论(SwissCheesemodel)。它的内在逻辑是:组织互动可以分为不同层面,每个层面都有漏洞,不安全因素就像一个不间断的光源,刚好能透过所有这些漏洞时,事故就会发生。这些层面叠在一起,就像有孔的奶酪叠在一起，所以又称为瑞士奶酪模型。此理论被经常用于职业安全教育。医疗错误的发生来源于一连串失误，如同JamesReason提出的瑞士奶酪模型，一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立的防御机制的弱点,日常工作中发生的错误，必须突破所有的防御机制，才会发生一件不良事件。所以说，不良事件的发生代表我们所设计的防御机制的缺陷，这些不足都可以进行改善，设法找出系统性的原因，建立多层防御体系，如优化流程、加强职业培训、改善工作环境等，对缺陷或漏洞互相拦截，预防再次发生类似的医疗错误。中国医院协会患者安全目标(2017版)目标一正确识别患者身份目标二强化手术安全核查目标三确保用药安全目标四减少医院相关性感染目标五落实临床“危急值”管理制度目标六加强医务人员有效沟通目标七防范与减少意外伤害目标八鼓励患者参与患者安全目标九主动报告患者安全事件目标十加强医学装备及信息系统安全管理护理安全相关概念安全：没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：指患者在接受护理的全过程中,不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全管理：是指运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防范意外发生，创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。护理安全是高质量护理的基础是优质护理服务的关键影响护理安全的因素1、管理因素：1.1规章制度落实不到位，对医院及护理部下发的文件及各项要求不能及时落实或不能及时传达到每个人；对制度落实缺乏有效监督指导，导致规章制度形同虚设。在护理工作中，未严格落实各项规章制度，特别是护理核心制度，不严格执行各项技术操作规程，不认真落实疾病护理常规，导致护士按习惯、凭印象草率行事，是造成不安全的严重隐患。1.2监控力度不够：管理者对潜在的不安全因素缺乏预见性，没有定期召开专题安全讨论会，对护理过程质量缺乏有效的分析、总结；如：对急危重症抢救流程、围手术期护理质量、工作环节、应急预案、服务规范用语以及科室护理质量控制标准执行不力等，使护士在日常护理工作中，有章不循，缺乏有效督导，随意性较大，存在安全隐患。1.3对护士教育培训不足：主要表现在仅注重护士的工作完成情况而忽视护士的在职培训。对护士的业务培训、法律法规培训、职业道德教育不够等。当前护理科学的快速发展对护理人员的素质要求在逐步提高，如果不能及时根据专业技术发展的情况进行改善，找不到有效提高护士素质的途径，对护理安全的影响将会越来越显著。1.4护理人员配置不足，不能满足工作需要而埋下安全隐患。护理工作量大，护士超负荷工作，未做到弹性排班，会使少数护士身心疲惫而产生厌烦心理，不能很好的完成本职工作。如：休假制度的执行，必须根据科室具体情况，在保障科室工作正常运行的基础上才能安排人员休假。1.5环境因素：①设施与布局：病区物品配备和设施不当也存在潜在不安全因素，如地面过滑跌伤、床旁无护栏造成坠床、热水瓶放置不当导致烫伤等。②环境污染：环境污染所致的不安全因素，常见于消毒隔离不规范而导致的院内交叉感染。如：终末消毒不符合要求（又如某儿童医院事故：消毒液浓度不正确）③病区的治安问题：如防火、防盗、防止犯罪活动等。1.6医疗费用问题：由于新技术新设备的不断引进，新特药的应用，使医疗费用的增长与病人的经济承受能力之间产生矛盾，病人对医疗费用很敏感，如一些治疗费用隔日或数日才录入，甚至出现多收、错收、漏收、补收等现象，极易造成病人的误解，而医生、护士向病人催款时，语言使用不当也可引发纠纷。2、护理人员自身因素2.1法律意识淡薄，保护意识不强：护士自我保护意识缺乏，触犯了法律、法规而漠然不知（如：保护性医疗）。由于护士职业的特殊性，很多时候是一个人值班，一些护理行为有时仅有护士参与，所有的诊疗和操作不可能全都做到让病人签字或知情，由于没有及时签字或履行好告知义务很可能导致护患纠纷发生。2.2责任心不强，职业操守淡漠：表现在工作中不严格遵守操作规程或简化程序，上班思想不集中，或记录内容、测量数据不准确，缺乏“慎独”精神等，导致治疗不及时，影响护理效果。如：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房（心梗患者：一级护理、未按时巡视、死亡、投诉），观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；护士让家属给病人鼻饲造成窒息、间断吸氧患者自己吸氧，造成气道损伤；输液时忘松止血带造成肢端坏死；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等等。2.3专业技能不熟练：随着医疗新技术、新业务的不断引进，护理新知识、新技术不断开展，对护理人员的业务素质要求不断提高。对护理业务拓展产生动力的同时，也对一些护士造成了较大的压力。特别是低年资护士，由于他们专业知识不够丰富，技术操作不熟练，如果平时业务学习和专业技术培训跟不上，容易导致操作失败或操作错误而发生护理差错。2.4缺乏有效的护患沟通：有的护理人员的观念仍停留在功能制护理模式上，操作缺乏人性化，不注重与病人交流，导致护患间的沟通不及时，造成病人不理解，对护士不满意。沟通不足是发生护患纠纷的重要原因之一。（如：某医院儿科，胖小孩与瘦小孩的事件—两名护士不同的语言沟通引发不同的效果）2.5带教因素：护生在实习前未经岗前培训，无法适应角色转换，进入临床后不能认真执行规章制度和操作规范，擅自离开带教老师单独给病人做治疗;或老师带教不严，缺乏严格的监督和指导，尤其是对实习快结束的护生放松监督等，均可能成为不安全因素。2.6不认真执行核心制度，特别是查对制度：具体表现在对患者的识别只用一种方法（必须用两种以上方法识别患者），只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品外包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量、质量查对不严，对药物浓度配制不准确等，在临床上极易引起不良后果。核对医嘱或输血、判断试敏时未做到二人核对，均可产生严重后果。有统计表明在护患纠纷中，因粗心大意，观察不细，未及时发现病情变化导致的护患纠纷约占护患纠纷的22%，由此可见，粗心大意是造成护患纠纷的很重要原因。案例1：过期药事件经过某医院肿瘤病房，1月24日17:00白班医生告诉夜班护士要给一个病人使用喜泊分这种药（该药第一次在该医院应用），医生将冷冻的喜泊分拿到处置室放在避光袋里解冻，19:00医生说药物已解冻好，护士加药前查对装药的玻璃瓶上药品的药名和剂量，没有看药品有效期，按照医嘱护士将十只喜泊分加入250ml生理盐水中，医生一直在护士身边看着，加完药医生与护士一起去给患者输液。21:30患者输液结束，无不适。22:00患者要回家，并且到护士站向护士要喜泊分说明书，护士在垃圾桶找到被医生丢弃的装有喜泊分说明书的药盒一起给了患者。2月1日患者家属找到协调办说肿瘤科给他家病人用了过期药，向医院讨要说法。2.7不严格执行医嘱：表现在盲目的执行问题医嘱；违反口头医嘱的规定；错抄漏抄医嘱或没及时执行医嘱；有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药；有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者；抢救时执行医嘱不及时等等。案例2：给药错误事件某医院，48床患者于2013年2月15日10：09分急于做检查，护士遵医嘱给患者水合氯醛5毫升灌肠镇静，护士刚把灌肠肛管插入患者肛门1厘米时，患者即排出稀便，呈喷射状，此时并未灌入药液，护士立即拔出肛管，待患者排便洗净后再次插入肛管之后再次喷出稀便，如此反复三次后，患者家属拒绝灌肠，询问护士：“现在患者腹泻无法灌注药液，那边着急做检查，还有什么办法吗？”护士告知：水合氯醛可以灌肠，也可以口服。家属要求口服。护士看家属着急，检查时间又快到了，就想着先给患者镇静，再通知医生更改医嘱，于是护士亲自给患者喂药，当喂至2毫升时，患者出现呛咳，表现为面色略紫绀，给予扣背后好转，持续时间大约2--3秒钟。之后患者入睡，按时完成检查。家属对喂药过快引起呛咳不满意到医生办公室理论，科主任安抚家属，告知家属：如果喂药过慢，孩子半睡半醒更容易呛。当班护士也赔礼道歉，家属情绪逐渐稳定，未再追究。科主任指导医生立即更改医嘱。事后护士认为已经更改医嘱，家属也不知道护士没有医嘱用药，只是对喂药后患儿出现呛咳不满意，经过紧急处理，患儿很快好转。此事件发生后，科室及时组织了讨论，并将此事件及时上报护理部，护理部组织科室讨论。2.8监护不认真：护理人员的职责之一是对住院患者，特别是对于重症、未成年儿童及老年人患者、生活不能自理的患者，除了执行医嘱、实施护理措施外，还有监护职责。“护理”实际上是包括了看护和管理两种职能。（案例：住院患者私自回家，在家猝死，患者家属投诉医院—未尽到监管义务。）3、病人因素：3.1病人或家属期望值过高：病人对疾病缺乏正确认识，对医院期望值过高，心理承受力差，易产生焦虑、恐惧等情绪。如出现治疗效果不明显或病情反复，就会不信任医生，怀疑诊断错误；不听医护人员的安排，甚至拒绝治疗，导致病人人为的护理不安全因素。、3.2不遵医行为：病人缺乏医疗常识，对自身疾病认识不充分，不配合治疗与护理。如擅自改变护理人员调好的输液滴数;不遵守医院规章制度，未经允许擅自离开病区;不按时服药、控制饮食、戒烟戒酒、定期复查等。3.3准自杀行为：准自杀行为是指一种模拟或拟自杀而未造成死亡后果的随意行动。出现准自杀行为主要有以下原因：病人因病情危重失去自我照顾能力和社会身份，产生厌世情绪;或因多次住院治疗，家庭耗费了大量的精力、财力，难以作进一步治疗，病人感到绝望无助，痛苦无法忍受，感到生不如死，想以生命为代价结束痛苦的折磨。住院病人准自杀行为常表现在欲跳楼、割腕倾向等。----引起注意！常见的护理隐患/不良事件：1、用药错误：药物错误是指在药物治疗过程中,凡是与医疗护理行为、程序与系统相关的因素,发生可预防的药物使用不当或病人伤害的事件,可能发生在开处方的时候,或医嘱的转录、药品的标签、包装与命名,药品的调剂、分送、给药,病人教育,监管与使用过程。如：一名糖尿病患者，医嘱为生理盐水+抗生素，护士摆药将生理盐水摆成了葡萄糖注射液;另一护上加药时未核对,将抗生素加至葡萄糖中。2、巡视不及时：输液渗漏,局部肿胀未及时发现;病人擅自调整输液滴速护士不能及时发现产生不良后果；病情发生了变化未及时发现。。。3、护理操作：违反操作流程，或凭主观想象及经验式操作，缺乏科学性，缺乏“慎独”精神，造成不良后果；如：为术前患者导尿，导尿管未达到膀胱内。。。引发纠纷4、导管问题：导管滑脱或堵塞未及时发现，造成不良后果。住院病人经胃管补充营养，患者家属自行喂食，导致患者呛咳或误吸。5、标本留取或报告单问题：为患者采血,护士用错试管或采血后血液凝固,无法检验,需重新抽血一次引发患者不满。6、氧气使用问题：病人自行开高氧气流量开关,偷偷高浓度吸氧；间断吸氧患者自己操作至高流量造成气道损伤或吸氧流量不足；7、病人跌到/坠床：病人如厕,喊陪伴家属,家属未醒，病人自行起床摔倒；极度衰竭病人,未加床档至坠床。。。8、仪器使用不当或检修不及时易发生危险：吸引器、监护仪等抢救设备未处于备用状态，以及手术中使用电刀、理疗灯具、救护车上固定架;冰帽、热水袋、热水瓶等等。9、皮肤损伤：包括备皮、取下输液粘贴、发生压疮等等，小事情可酿成护理纠纷。10、护理记录：特别是