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县人民医院消化内镜检查/治疗知情同意书患者性别年龄住院号科别床号主要诊断特殊体质拟行内镜检查/治疗名称：活检（）经内镜止血（）息肉切除（）其它告知内容：本项诊疗检查/治疗是一种创伤性诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：□1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；□2、心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；□3、食管贲门撕裂、出血、穿孔（食管、胃肠、结肠）、感染、休克；□4、麻醉（药物）意外、碘过敏、操作不成功；□5、结肠浆膜及其他肠系膜撕裂、吸入性肺炎等；□6、需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部分切除、全部切除。如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；□7、心肺功能不全者及高龄老人检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；□8、其他：。我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定□同意/□不同意做此次诊疗检查/治疗。我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。患者/监护人/委托代理人签名：时间：年月日时分主治医师签名：日期：年月日时分