老年髋部骨折手术患者麻醉管理优化

老年髋部骨折手术患者麻醉管理优化副标题前言▪老年髋部骨折手术为限期手术，来院治疗时患者及家属有缓解疼痛、尽早手术、降低围术期风险的迫切要求，手术医生则希望麻醉科医生不停手术、尽量避免全麻、术后患者能快速康复。▪但是，老年髋部骨折患者术后并发症多发，一篇于2016年发表在Pain的文章告诉我们：此类手术术后感染发生率为2.5%、心脏不良事件发生率2.1%、肾脏疾病发生率1.5%、肺部并发症1.1%、30天死亡率为3%，因此，老年髋部骨折手术的麻醉管理应当在安全基础之上，考虑患者舒适度和快速康复的需求。前言▪ERAS实践通过术前、术中、术后一系列管理举措，达到提高治疗效果、减少术后并发症、加速患者康复、缩短住院时间、降低医疗费用、减少社会及家庭负担等目的。前言▪老年髋部骨折手术患者的ERAS管理需要更高的标准，一项于2017年发表在RegionalAnesthesiaandPainMedicine的文章指出老年髋关节手术患者需达到减少或消除疼痛、减少并发症和死亡率、减少住院天数、降低费用、减少资源消耗、改善远期功能恢复、避免院内跌倒、减少切口感染、减少输血、减少慢性疼痛发生率、提高患者及家属满意度等目标。做好术前评估和准备▪改善术前禁饮作为启动ERAS的第一个抓手。优化、细化术前禁食禁饮策略，在保证医疗安全的前提下促进患者康复、改善患者体验。目前第一台手术禁饮时间明确，但是针对接台手术，所有国内外指南均未对接台手术禁饮时间做出规范的指引。做好术前评估和准备▪传统接台手术禁饮策略为手术当日绝对禁食禁饮，病房静滴乳酸林格氏液或含糖电解质溶液。▪广东省人民医院针对进入ERAS路径、接受第三台或第四台手术的患者，早上7点前吃清淡的早餐（不含蔬菜、肉类），上午11点起口服200ml营养液，然后每隔2小时再喝一次，以此类推；麻醉科医生根据前台手术进度，于预计结束时间前2小时开临时医嘱通知病房禁饮。做好术前评估和准备▪麻醉前超声检测胃内容量，评估呕吐风险；术后由责任护士评估，如患者吞咽功能正常，生命体征平稳，无恶心、呕吐、误吸等风险，引流通畅，即可进饮，按需摄入。看似简单的策略大大缩短了术前的禁饮时间（图）。做好术前评估和准备选择区域阻滞▪髋部骨折手术常用的区域麻醉方式为椎管内麻醉和外周神经阻滞（表1）。▪一项于2016年发表在Pain的回顾性研究，统计了2006年至2013年期间在全美超过3,000所医院的髋关节、膝关节矫形手术的1,062,152病例，得出结论，外周神经阻滞可显著改善髋关节、膝关节矫形手术患者的预后。选择区域阻滞合理制定神经阻滞方案▪髋关节置换手术后方入路自髂后上棘外下方约5cm处，向下外延伸与臀大肌纤维平行，达大转子后上方，再沿大转子后缘与股骨干向远侧延伸5cm；显露臀大肌和股外侧肌，剥离阔筋膜张肌和臀大肌纤维，显露臀中肌后缘及外旋肌群，切断旋转肌及关节囊。合理制定神经阻滞方案▪防旋股骨近端髓内钉（PFNA）固定手术入路则为：患者内收10～15°，内旋位置复位固定，自大转子上方5～8cm处做5cm切口，分离臀中肌显露大转子尖，主钉远端直径9～12mm，长度为170～240mm。由股骨大粗隆置入髓腔，由大腿外侧中下段切开皮肤、股外侧肌置入交锁钉。合理制定神经阻滞方案▪由髋部骨折手术涉及的神经分支（表2）可知，L1椎旁神经阻滞可阻滞髂腹下神经外侧皮支、臀上皮神经；腰丛神经阻滞可阻滞闭孔神经、股神经、股外侧皮神经；骶丛神经阻滞可阻滞坐骨神经、臀上神经、臀下神经，因此腰丛+骶丛+L1椎旁神经阻滞三支神经阻滞基本可以满足手术需求。合理制定神经阻滞方案神经阻滞操作前镇静▪神经阻滞操作前能否镇静镇痛，若采用镇静镇痛如何避免神经损伤？▪中国专家推荐意见为，联合神经刺激器，避免全麻或深度镇静下操作；《2015美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）实践报告：局部麻醉和疼痛医学相关的神经系统并发症（第二版）》推荐，成人患者尽可能避免全麻或深度镇静下进行外周神经阻滞，特殊情况下，充分考虑风险获益比，决定是否需要深度镇静或全麻。神经阻滞操作前镇静▪广东省人民医院麻醉科相关经验如下：①深部阻滞一定伴有不适感，老年患者配合度差，容易引发循环不稳定的情况；②深度镇静可以稳定循环，改善患者体验；③必须有神经刺激仪和超声双重引导；④注药压力有一定的参考价值；神经阻滞操作前镇静⑤超声引导下穿刺针达到目标位置或相关肌肉节律收缩，二者具备其一即可给药，不宜反复穿刺；⑥慎用腰丛、椎旁神经阻滞，尽可能选取外周浅表神经阻滞代替。神经阻滞操作前镇静▪常用镇静镇痛各有不足：安定类药物+阿片类药物易引起术中和术后谵妄、呼吸抑制；右美托咪定+阿片类药物易引起窦缓、呼吸抑制；面罩开放吸入七氟醚镇痛镇静良好，但是污染环境;联合用药可以做好穿刺前镇静。▪广东省人民医院麻醉科正在探索亚麻醉剂量艾司氯胺酮单用或联合其他药物，进行神经阻滞前镇静镇痛管理。神经阻滞操作前抗凝、局麻药中毒▪《2018ASAR循证指南：接受抗栓或溶栓治疗的患者进行区域阻滞麻醉（第4版）》推荐，外周神经阻滞要求参照椎管内阻滞，但并发症严重程度较轻；穿刺时要综合考虑是否容易压迫、周围血管情况、出血并发症的严重程度（表3）。▪ERAS策略提倡髋部骨折48小时内进行髋部手术，外周神经阻滞技术部分解决了抗凝/抗血小板药物对麻醉操作的限制。神经阻滞操作前抗凝、局麻药中毒神经阻滞操作前抗凝、局麻药中毒▪相关研究表明，罗哌卡因静脉血药浓度2.2μg/ml就可能出现中枢神经毒性，以平均患者年龄为73岁的膝关节手术为例，罗哌卡因出现心脏抑制的最低静脉血药浓度为1.6μg/ml。▪尤其在多点阻滞时，局麻药作用峰值增加、达峰时间提前。因此，需要做好局麻药中毒的防治准备。神经阻滞操作前抗凝、局麻药中毒▪广东省人民医院麻醉科相关经验如下：①罗哌卡因避免和其他种类局麻药合用；②局麻药中可加入缩血管药物；③采用最低剂量药物，不一味追求阻滞效果；④避免反复穿刺；⑤做好急救准备；神经阻滞操作前抗凝、局麻药中毒⑥根据手术方式、患者特点、神经走向和性质，调整局麻药浓度与容量：▪PFNA手术入路以感觉神经阻滞为主要目标，椎旁神经阻滞采用0.2%～0.25%罗哌卡因、骶丛神经阻滞采用0.25%罗哌卡因、腰丛神经阻滞0.3%～0.35%罗哌卡因确保阻滞闭孔神经、股神经、股外侧皮神经；神经阻滞操作前抗凝、局麻药中毒▪股骨头置换手术以消除切口深部疼痛与肌肉松弛为主要目标，椎旁神经阻滞采用0.2%罗哌卡因、腰丛神经阻滞采用0.3%罗哌卡因、骶丛神经阻滞0.3%～0.35%罗哌卡因；▪全髋关节置换手术同样以消除切口深部疼痛与肌肉松弛为主要目标，椎旁神经阻滞采用0.2%罗哌卡因、腰丛神经阻滞采用0.3%罗哌卡因、骶丛神经阻滞0.3%～0.35%罗哌卡因、闭孔神经采用0.2%罗哌卡因。改善术中液体管理▪传统补液量计算为术前禁食后液体丢失量+术时基础生理需要量+手术期间液体再分布量+失血量，个体化液体治疗方案强调按需补液，可采用目标导向输液，维持循环稳定：①在执行ERAS禁饮方案的前提下，晶体液按生理需要量（2mg/kg/h）补充；②非输血情况下，胶体液按出血量1∶1补充；③输血情况下必要时维持血红蛋白＞100g/L，失血量－输血量（1U红细胞约为110ml）＝必给胶体量。完善术后镇痛和术后随访▪骨科手术术后中至重度疼痛发生率高，且术后疼痛缺乏随访、沟通和干预。ERAS实践目标之一是全覆盖、全程追踪，从而减少术后中至重度疼痛发生率。▪对于术前疼痛明显的患者，可实施髂筋膜阻滞；对于术前焦虑、失眠的患者可使用苯二氮䓬类药物或五羟色胺再摄取抑制剂缓解；术后疼痛管理讲求多模式、个体化的镇痛方案，并加强术后随访反馈。加强多学科合作▪在老年髋部骨折患者围术期管理中，外科医生、麻醉科医生、护理部紧密合作。患者入院前，外科医生即告知麻醉科医生患者病情，初步确认手术可能，同时完善检查和入院前神经阻滞镇痛；▪入院后患者继续完善相关检查，外科医生和麻醉科医生共同制定手术麻醉方案；外科医生等待麻醉充分起效后才开始手术；术毕三方沟通患者情况，及时处理特殊情况；术前准备和术后随访事宜，由麻醉科紧密联系病房护士。小结▪考虑老年患者行髋关节手术的病情特点和手术特点，做好围术期管理措施的优化，实施麻醉科主导的ERAS，可以改善患者预后促进患者快速康复。谢谢观看