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骨折合并脂肪栓塞综合征护理查房李玲玉病例汇报床号：6姓名：刘仁秀性别：男年龄：36岁入院时间：2017-06-07患者信息现病史：患者于2017-06-07下午17：00左右不慎被电线杆砸中，即出现腰部、骨盆、双下肢等全身多处疼痛不适、双下肢运动障碍、双上肢活动不受限，未出现昏迷及恶心、呕吐、大小便失禁，即被送至我院急诊科，查患者口唇苍白，心率偏快（130次/分），呼吸偏快（约30次/分），血压偏低（约60/40mmHg),另查胸腹CT及骨盆三维示“1、左侧坐、耻骨粉碎性骨折累及左侧闭孔及耻骨联合关节面，骶骨左侧翼部、骶4椎体粉碎性骨折累及左侧骶孔，左侧闭孔内肌、耻骨肌、梨状肌及左侧会阴腹股沟区软组织挫伤；盆、腹腔大量积血并盆腔内血肿形成。2、3D图示右侧股骨上段骨折；腰4、5左侧横突骨折；可疑骶5骨折。3、左肾挫裂伤并肾周积血、左肾血管损伤可能性大。4、左肾囊性灶。5、胸部CT平扫未见明显异常。”，四肢X线片示“1、右股骨中上段骨折；2、右膝正位未见明显骨折；3、腰椎正位未见明显腰椎骨折。”，急予吸氧、大量输血输液+静脉输入多巴胺及去甲肾上腺素等抗休克治疗，并经骨一科及重症医学（ICU）科会诊，急诊拟“创伤性休克”收入我重症医学（ICU）科。伤后患者未进食水，留置导尿，尿量少，未解大便。既往史：平素健康状况良好，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。个人史：生于耒阳市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。婚育史：适龄结婚，育有2子。家族史：父母健在，均体健，家族中无传染病及遗传病史。体温：37.0℃，心电监测示心率、脉搏：135次/分，呼吸：30次/分，经鼻吸氧4升/分，经皮血氧饱和度97%，血压：65/40mmHg。患者平卧位，神志模糊嗜睡，可自行活动双上肢。禁食，无腹胀及恶心、呕吐，留置导尿，尿色淡红色，尿量少。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，骨盆区、会阴部、双下肢等全身多处可见片状青紫、肿胀皮肤软组织挫伤创面。头颅无肿胀、畸形，双侧眼球活动可，双侧巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2毫米，对光反应灵敏，鼻、双耳无畸形及流血流液等异常，口唇苍白，颈软，气管居中，颈部活动可，颈部无明显颈静脉怒张，双甲状腺不大。胸廓无明显畸形，无反向呼吸运动，双肺呼吸音可，双侧中下肺野可闻及少量干性罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，无明显腹壁静脉曲张及胃肠型，下腹部有压痛及轻度腹肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及明显包块，移浊阴性，肠鸣音1-2次/分，双肾区无叩痛，双下肢不浮肿。会阴部皮肤痛触觉减弱，提睾反射阴性，外生殖器外观青紫肿胀，肛门无明显异常，直肠指诊未及肿物、血迹。骨盆区轻度肿胀，有明显挤压痛，腰段脊柱轻度肿胀并有明显触压痛，双上肢无明显畸形，自主活动可，双下肢自髋关节以远不能自主活动（肌力0级），肌张力稍高，皮肤痛触觉存在，双足巴氏征阴性。右大腿上段肿胀、畸形，可扪及骨擦音，左下肢无明显肿胀畸形，双足各趾血运可。患者于2017-06-098:00左右突发意识障碍，呼吸增快、经皮血氧饱和度下降至90%以下等症，立即予以经鼻气管插管并接呼吸机辅助呼吸。现患者浅昏迷状，仍需呼吸机辅助呼吸，生命体征仍不平稳。患者为严重全身多发伤，出现休克，并已引发急性脂肪栓塞综合征（肺/脑栓塞），总体病情危重，随时可能反复进展加重（包括肺部/泌尿系等全身多处感染、胸腔内脏器迟发性破裂伤、肢体深静脉血栓形成/肺栓塞等因素）而死亡，存活后可能遗留双下肢截瘫、会阴部大小便及性功能障碍等残疾，既便存活也可能出现植物生存、躯体运动感觉障碍、精神/智力异常、癫痫等残疾，仍需在ICU继续抢救治疗。我院急诊胸腹CT及骨盆三维示“1、左侧坐、耻骨粉碎性骨折累及左侧闭孔及耻骨联合关节面，骶骨左侧翼部、骶4椎体粉碎性骨折累及左侧骶孔，左侧闭孔内肌、耻骨肌、梨状肌及左侧会阴腹股沟区软组织挫伤；盆、腹腔大量积血并盆腔内血肿形成。2、3D图示右侧股骨上段骨折；腰4、5左侧横突骨折；可疑骶5骨折。3、左肾挫裂伤并肾周积血、左肾血管损伤可能性大。4、左肾囊性灶。5、胸部CT平扫未见明显异常。”，四肢X线片示“1、右股骨中上段骨折；2、右膝正位未见明显骨折；3、腰椎正位未见明显腰椎骨折。”一.创伤性休克；二.急性脂肪栓塞综合征；三.全身多处骨折：1.骨盆多处骨折（左侧坐、耻骨粉碎性骨折）；2.骶骨多处骨折（骶骨左侧翼部、骶4椎体粉碎性骨折）；3.腰椎多处横突骨折；4.右侧股骨上段骨折；四.左肾挫伤并肾周积血；五.尿道损伤；六.全身多处皮肤软组织挫伤。脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrom，FES)是指严重创伤，特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变和临床表现。骨折主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折。尤以股骨干骨折为主的多发性骨折发病率最高。闭合骨折发病率是开放性骨折5倍。骨折手术在关节置换、内固定扩髓腔，髓腔压力骤升，脂肪颗粒进入静脉。软组织损伤其他原因.烧伤、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂症等。一、原发因素1．休克低血容量和低血压提供了脂肪滴在微循环滞留并形成栓子的机会。2．播散性血管内凝血常与脂肪栓塞并存。播散性血管内凝血必然加重脂肪栓塞的病理改变，但脂肪栓塞综合征是否一定会导致播散性血管内凝血，尚不能肯定。3．感染特别是革兰阴性杆菌败血症可加重或诱发脂肪栓塞综合征。1典型脂肪栓塞综合征：多在48小时内出现典型的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困难，通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特殊点状出血点。2不完全型或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创伤史，伤后1-6天可出现轻度发热、心动过速、呼吸快等非特异性症状。故易被忽略。3爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后立即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或肺梗死的表现。常由尸检证实。一)肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；二)无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮肤粘膜出血点。其它症状：1)心率＞120次／min；2)体温＞39℃；3)血小板计数＜150×109／L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞；6)难以解释的红细胞压积降低。•发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为FES的早期体征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。胸部X线片（右图）胸部CT片（下图）肺部表现发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定。大脑表现发生在大约50%-60％的病人中，常在伤后24-48h内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。瘀点•1）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动和轻柔的操作。•2）早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。•3）血容量被认为是FES发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。•4）骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。•5）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等一、纠正休克：纠正低氧血症休克状态，补充有效血容量。二、呼吸支持：轻者可自愈，适当呼吸支持。1、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，PaO2维持在70-80mmHg2、重症临床脂栓迅速建立通畅气道，呼吸机治疗。三、减轻脑损伤：头部降温；脱水疗法；有条件可用高压氧治疗。四、抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖液等等。清理呼吸道无效组织灌流不足有感染的危险有营养失衡的危险护理诊断皮肤完整性受损有周围神经、血管功能障碍的危险有深静脉血栓形成的危险潜在并发症护理诊断与气管插管、痰液不能自行咳出有关痰液稀薄，呼吸平稳一、清理呼吸道无效1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。2、按需吸痰。3、病情允许时抬高床头30-45°。4、适宜的气道湿化。5、遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。相关因素护理目标护理措施评价：患者呼吸平稳与失血过多有关体液不足得到纠正二、组织灌流不足迅速建立中心静脉与外周静脉通路。遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。快速输入胶体、等渗盐水。密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。相关因素护理目标护理措施评价：患者体液不足得到纠正。与留置各种管路、外伤、机体抵抗力下降有关患者感染得到控制三、有感染的危险1.评估引起感染的危险因素。2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。4.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。相关因素护理目标护理措施评价：患者未发生感染。与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入四、营养失衡的危险1.脉滴注复方氨基酸、脂肪乳。2.营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的摄入量和实验室有关指标的变化。3.请营养科会诊，鼻饲注入肠内营养液。相关因素护理目标护理措施评价：基本保证机体所需热量、水分、电解质的摄入。与多发创伤、被动体位及卧床有关受损处皮肤愈合、未发生压疮五、皮肤完整性受损皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。受压部位给予减压贴应用。使用气垫床。保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。加强营养。相关因素护理目标护理措施评价：患者未发生压疮与骨折合并软组织损伤或骨折固定不当有关患者伤口得以妥善处理，受伤组织逐渐恢复六、有周围神经、血管功能障碍的危险1、妥善护理伤口和促进组织修复2、保持有效牵引，避免牵引过度3、观察患肢是否皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛，缺血等表现，一旦发现立即通知医生4、定期检查石膏绷带固定是否松紧合适，必要时予以调整。相关因素护理目标护理措施评价：患者伤口无感染，正逐渐恢复。相关因素与骨折及长期卧床有关护理目标1每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、温度变化。2抬高患肢15°～30°，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有异常及时通知医生3给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。护理措施患者未发生下肢深静脉血栓七、有深静脉血栓形成的危险评价：患者未发生深静脉血栓。与长期使用呼吸机辅助呼吸有关1.抬高床头30~45度。2.呼吸机管道每周更换，如有污染立即更换，冷凝水及时倾倒。3.做好基础护理，如2-6小时行口腔护理。4.及时吸痰，观察痰液的颜色、性质和量，严格执行无菌操作。5.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制度等。患者无并发症发生八、潜在并发症---呼吸机相关性肺炎、肺不张相关因素护理目标护理措施评价：患者未发生并发症。谢谢！2017年06月李玲玉