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临床营养治疗概述临床营养治疗与药物治疗及其他治疗手段一样，都是患者基本的治疗方法。临床营养支持(ClinicalNutritionSupport,CNS)：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（EnteralNutrition，EN）和肠外营养（ParenteralNutrition，PN）不合理的营养支持，包括过度营养支持及营养支持不足对患者都是有害的。概述营养支持相关的几个概念肠内营养（EN）：指经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠外营养（PN）：指经静脉提供营养的营养支持方式。营养支持相关的几个概念治疗饮食（TD）:指在基本饮食的基础上，根据病情的需要，适当调整总热能和某些营养素的饮食。经口营养补充剂（ONS）：有别于普通饮食，是用于特殊医疗目的的营养补充剂。管饲饮食：是一种由多样食物混合制成的流质状态的食物，具有充分而适当的营养，粘稠度适宜。肠内营养制剂肠内营养口服管饲ONS治疗饮食经胃经十二指肠经空肠鼻胃管咽造瘘术食管造瘘术胃造瘘术经皮内镜下胃造口（PEG）外科胃造瘘鼻十二指肠管经胃造瘘置管鼻空肠管经胃造瘘置管空肠造瘘术留置细的造瘘管肠外营养营养支持经皮内镜下空肠造口（PEJ）营养风险筛查营养评估制定营养计划实施营养计划重新评估计划更新营养地点评估患者监测营养支持停止出院计划入院无营养风险有营养风险需在院治疗无需再住院状况变化NutritioninClinicalPract2002,17:384-391筛查指导营养计划明确有关定义1.营养不良（malnutrition）2.营养不足（undernutrition）3.营养风险（nutritionrisk）4.营养风险筛查（nutritionalriskscreening）5.营养评定（nutritionalassessment）营养不良能量+营养素缺乏/过度，导致对机体功能乃至临床结局发生不良影响。营养不足蛋白质-能量营养不良（PEM），即能量或/和蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状。营养风险是与营养因素有关的出现结局性指标（住院时间）、并发症、死亡率等增高的风险。营养风险筛查是指由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划。（无创，必作）营养评定是指由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应症和可能的副作用。（有创，选作）营养风险筛查营养评估制定营养计划实施营养计划重新评估计划更新营养地点评估患者监测营养支持停止出院计划入院无营养风险有营养风险需在院治疗无需再住院状况变化NutritioninClinicalPract2002,17:384-391筛查指导营养计划NRS2002NRS2002的核心问题1.原发疾病对营养状态影响的严重程度。2.近期内(1～3个月)体重的变化。3.近1周饮食摄入量的变化。4.体重指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5.将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。NRS2002的方法BMI20.5？3个月内体重减轻了吗？上周内吃饭减少了吗？患者病重吗？初步筛查结论回答“是”下步筛查回答“否”每周筛查正式筛查营养不良状况疾病严重程度0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失5%或前一周饮食是正常需求的50-75%1分轻度慢性性疾病患者发生骨折。慢性疾病，如肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD，发生急性并发症2分中度2个月内体重丢失5%或BMI18.5-20.5同时一般状况差或前一周饮食正常需求的25-60%2分中度比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失5%或BMI18.5同时一般状况差或前一周饮食是正常需求的0-25%3分重度脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE10）无法称体重的患者血清白蛋白30g/L，营养风险评估为3分1.无法站立2.严重胸腹水无法得到准确BMI者3.无肝肾功能明显异常筛查结果——营养支持计划1.严重营养不良3分2.严重疾病3分3.中度营养不良+轻度疾病2+1分4.轻度营养不良+中度疾病1+2分5.70岁+轻度营养不良+轻度疾病1+1+1分MNA营养评估法定义微型营养评定（MiniNutritionalAssessment，MNA）是90年代初由Vellas等人创立和发展的一种新型人体营养状况评定方法。第一步营养筛查A、由于食欲减退、消化问题、咀嚼或吞咽困难而使过去3个月摄入量减少：0=食欲严重减退1=食欲中度减退2=食欲正常B、过去三个月体重丢失：0=体重丢失大于3公斤1=不知道2=体重丢失1-3公斤3=无体重丢失C、活动性:0=卧床或只能坐起1=能起床或站立但不能外出2=能外出D、过去3个月有心理应激或急性疾病：0=有2=无E、神经与精神疾病：0=严重痴呆或抑郁症1=轻度痴呆2=无精神问题F、体重指数（BMI）kg/m2：0=BMI﹤18.51=BMI18.5-212=BMI21-243=BMI≧24G、营养筛查评分（小计最大分14分）：12分及以上：正常或无危险性不需完成完整评估11分及以下：可能存在营养不良，继续评价第二步营养评价H、生活能否自理（不住院或在家被护理）：0=不能1=能I、每天服药超过3种药：0=是1=不是J、皮肤压疮或溃疡：0=有1=无K、每天进餐次数：0=1餐1=2餐2=3餐L、选择（蛋白质类摄入情况）：每天至少一次奶制品（牛奶、乳酪、酸乳酪）：是不是每周至少两次或更多的豆荚类或蛋类：是不是每天有肉、鱼或禽类：是不是0=选择答案为是的有0或1个0.5=选择答案为是的有21=选择3个是M、每天两次或更多次的水果或蔬菜：0=不是1=是N、每天饮水量（水、果汁、咖啡、茶、牛奶等）：0=不到3杯0.5=3-5杯1=5杯以上第二步营养评价O、进食方式：0=不能自己进食需帮助1=能自己进食但有些困难2=能自己进食无困难P、自己对营养状况的观点：0=自己认为有营养不良1=不清楚是否有营养不良2=认为自己没有营养问题Q、与同龄人比较认为自己的健康状况怎样：0=不好0.5=不知道1=还好2=比较好R、上臂围（MAC）cm：0=MAC不到21厘米0.5=MAC21-22厘米1=MAC大于22厘米S、小腿围（CC）cm：0=CC小于31厘米1=CC大于31厘米营养评价（小计满分16分）营养筛选分（小计满分12分）MNA合计分数17-23.5分：存在营养不足危险小于17：营养不足≥24分：营养正常SGA营养评估法定义这种方法称主观全面评定亦称全面临床评定法(subjectiveglobalassessmentSGA)。是加拿大学者于1987年提出的临床营养评价方法。特点以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。理论基础如果身体组成改变，会导致进食与消化吸收的改变，以及肌肉的消耗和身体功能的改变。主要指标包括体重改变、饮食状况、胃肠道症状、活动能力、应激反应、肌肉消耗情况、三头肌皮褶厚度及有无水肿等。SGA法指标及评定标准─────────────────────────────────────────指标A级B级C级─────────────────────────────────────────1近期(2周)体重改变无/升高减少5%减少5%2饮食改变无减少不进食/低热量流食3胃肠道症状(持续2周)无/食欲不振轻微恶心,呕吐严重恶心,呕吐4活动能力改变无/减退能下床走动卧床5应激反应无/低度中度高度6肌肉消耗无轻度重度7三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少8踝部水肿无轻度重度─────────────────────────────────────────上述8项中，至少5项属于C级或B级者，可分别定为重度或中度营养不良MUST法评定标准分值相加0分：低风险1分：中等风险≥2分：高风险BMI(kg/m2)20=018.5-20=118.5=23-6个月内的体重丢失5%=05-10%=110%=2严重疾病或未进食超过5天=2营养风险筛查营养评估制定营养计划实施营养计划重新评估计划更新营养地点评估患者监测营养支持停止出院计划入院无营养风险有营养风险需在院治疗无需再住院状况变化NutritioninClinicalPract2002,17:384-391筛查指导营养计划肠内营养口服管饲ONS治疗饮食经胃经十二指肠经空肠鼻胃管咽造瘘术食管造瘘术胃造瘘术经皮内镜下胃造口（PEG）外科胃造瘘鼻十二指肠管经胃造瘘置管鼻空肠管经胃造瘘置管空肠造瘘术留置细的造瘘管肠外营养营养支持经皮内镜下空肠造口（PEJ）肠内营养理念(EnteralNutrition,EN)经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许及安全前提下,首选肠内营养1.肠内营养液应能被胃肠道消化吸收,2.胃肠功能差可选用预消化的肠内营养液制剂（短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，避免PN并发症3.胃肠途径置管及肠内营养应用安全肠内营养理念：补充、支持、治疗肠内营养的优点保护肠粘膜屏障刺激胃肠液分泌：唾液、胰液和小肠液-肠腔内体液免疫系统供养保护性菌群或从外界补充益生菌(probiotics)刺激其生长，保护肠粘膜屏障,减轻炎症反应消化道是人体最大的免疫器官,改善和维持肠道粘膜细胞的结构和功能的完整性，防止细菌移位符合人体生理营养物质经门脉系统至肝脏，有利于肝脏对蛋白质的合成和代谢调节避免了PN相关并发症PEG/PEJ避免鼻饲胃管带来的不适感。经济实用，使用简便，易于管理肠内营养适应证•经口服摄食不足或不能实施•不愿经口进食•非故意的体重丢失6个月内体重丢失10%3个月内体重丢失5%•营养摄入减少500kcal/天前提：胃肠道有（部分）功能肠内营养的禁忌症1.胃肠道功能障碍–因衰竭、严重炎症或术后肠麻痹2.完全性肠梗阻3.无法建立胃肠途径–因严重烧伤、多发创伤4.相对禁忌：高流量肠瘘、置管可能增加感染的头面部手术或肿瘤治疗5.伦理考虑：临终关怀肠内营养支持治疗获益病人进食困难或不足；脑卒中、神经退变性疾病、意识障碍所至吞咽困难病人；肿瘤病人放化疗；大手术及肠功能障碍病人。肠内营养的优越性(ENvs.PN)更符合生理保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力增加肝血流、刺激胃肠道激素的分泌提高肝脏对营养底物的耐受性和合成效率减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖）保持肠屏障功能和完整性降低肠通透性及肠道细菌移位，维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。降低并发症、住院时间、医疗费用。肠内营养的应用原则•如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合•如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道----给予途径的艺术•如果肠道功能正常就应该使用肠道肠内营养制剂的选择艺术患者的消化功能基本正常病理性改变标准膳食(多聚合)特殊膳食（满足特殊代谢需要）小分子量(要素)膳食患者的代谢大部分正常严重受损限制水量选择高密度1.5-2.0kcal/ml选择低密度或等密度1.5kcal/ml选择高蛋白20%proteinrequied吸收不良或以下情况：1.TPN转换EN2.Crohn’s病3.标准配方导致腹泻标准制剂严重脂肪吸收障碍或乳糜漏游离氨基酸型短肽型肾衰未透析或高电解质血症接受透析特殊肾病型便秘or腹泻添加膳食纤维上消手术非感染重症创伤后病人免疫调节型(烧伤和创伤病人建议用谷氨酰胺Gln)ARDS病人Omega-3脂肪酸YesYesNoNoNoYes管饲途径的选择原则满足肠内营养的需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减少对患者损害；患者舒适和有利于长期带管。鼻胃管饲否鼻十二指肠管