养生培训 肠外营养

肠外营养第6章目的通过本章节的学习，参加培训的学员应当能够：了解肠外营养（PN）的方式熟悉肠外营养（PN）的组成了解肠外营养的并发症掌握并发症的预防与治疗肠外营养通过外周静脉或中央静脉途径，为患者提供全面的营养素补充肠外营养（SPN）全肠外营养（TPN）胃肠道功能严重障碍或无法使用完全肠梗阻短肠综合征（肠衰竭）高流量肠瘘中等以上营养不良患者，肠内营养摄入量不足时，应在住院后24-72小时内给予肠外营养ESPENGuidelinesforAdultParenteralNutrition．ClinNutr2009；28：359-479．McClaveSA，etal．PEN2009；33：277-316．肠外营养适应证中心静脉渠途径多使用上腔静脉更适合全肠外营养（TPN）外周静脉途径上肢的周围静脉适合外周静脉肠外营养（取决于营养液渗透压和输注时间）PittirutiM，etal．ClinNutr2009；28：365-377．肠外营养途径中心静脉途径导管末端肝素帽锁骨静脉入口皮肤外部的出口部位将中央静脉导管置入上腔静脉适合以下静脉药物：PH值小于5或者大于9药物的渗透压大于500mOsm／L肠外营养液的渗透压大于850mOsm／LPittirutiM，etal．ClinNutr2009；28：365-377．中心静脉导管的置入方法推荐锁骨下静脉途径：适应短期和中期使用非隧道式，经皮方式置入经外周静脉中心静脉置管（PICC）颈内静脉颈外静脉右锁骨下静脉锁骨胸锁乳突肌胸骨柄左锁骨下静脉植入式中心静脉导管长期使用的导管（超过3个月）涤纶环导管有皮下隧道手术植入输液港隧道式锁骨下导管植入式输液港PittirutiM，etal．ClinNutr2009；28：365-377．肠外营养制剂主要包括：葡萄糖脂肪乳剂氨基酸电解质维生素和矿物质供能：3.4千卡／克单瓶浓度范围为50％-70％浓度越高，提供的热量越多，渗透压也就越高输注速率不得超过5mg／kg／minESPENGuidelinesforAdultParenteralNutrition．ClinNutr2009；28：359-479．HillGL，etal．BrJSurg1984；71：1-9．肠外营养制剂葡萄糖如果输注过多葡萄糖，可导致脂肪肝和其它并发症。长链脂肪乳制剂来源于大豆油或红花油10％乳剂，提供1.1千卡／毫升20％乳剂，提供2千卡／毫升推荐剂量：1克脂肪／kg／dESPENGuidelinesforAdultParenteralNutrition．ClinNutr2009；28：359-479．肠外营养制剂脂肪乳剂新型脂肪乳剂结构脂肪乳（中长链）物理混合中长链脂肪乳中链甘油三酯（MCT）长链甘油三酯（LCT)ESPENGuidelinesforAdultParenteralNutrition．ClinNutr2009；28：359-479．肠外营养制剂脂肪乳剂提供能量：4千卡／克单瓶浓度为3.5％-10％推荐剂量：0.6g／kg至2.5g／kg（根据患者的身体状况和疾病状态）有特殊的氨基酸制剂可供使用ESPENGuidelinesforAdultParenteralNutrition．ClinNutr2009；28：359-479．KumpfVJ，，etal．ASPENNutritionSupportPracticeManual，2nded，RMerritt（ed）．SilverSpring，Md，ASPEN，2005；97-107肠外营养制剂蛋白质／氨基酸增加1-3份标准配方电解质溶液，可以满足大多数患者的需要注意补充过量丢失的电解质伤口渗出液胃肠减压手术引流ESPENGuidelinesforAdultParenteralNutrition．ClinNutr2009；28：359-479．肠外营养制剂电解质造瘘术和瘘管排出呕吐腹泻每天补充标准剂量、含多种维生素和微量元素配方溶液对于慢性肾功能衰竭患者，应肠外营养制剂维生素和矿物质ESPENGuidelinesforAdultParenteralNutrition．ClinNutr2009；28：359-479．限制维生素A和D的摄入量含有维生素B和复合维生素C的补充品肠外营养制剂（药理营养素）参与免疫调控的营养素，有特殊的代谢作用或治疗意义，包括：丙氨酰-谷氨酰胺双肽ω-3脂肪酸抗氧化剂（如：硒，锌，维生素A、C和E）JonesNE，etal．CurrOpinionGastroenterol2008；24：215-222．肠外营养并发症代谢性并发症在危重症患者中较为常见葡萄糖的供给过多，可出现高血糖或低血糖症电解质失衡肾前氮血症酸碱平衡的失调HartlWH，etal．GerMedSci2009；7：Doc17．DOI：10.3205/000076，URN：urn：nbn：de：0183-0000768．肠外营养的监测常规进行监测，可预防并及早发现潜在的代谢性并发症血糖水和电解质平衡肾脏和肝功能血脂：甘油三脂和胆固醇再喂养综合症的预防警惕再喂养综合征的高危患者开始营养支持前，监测其血电解质水平，适量补充电解质给予肠外营养时，从低输注速度开始，根据患者耐受性和身体状况逐渐加大速度和剂量BoatengAA，SriramK，MeguidMM，CrookM．Refeedingsyndrome：treatmentconsiderationsbasedoncollectiveanalysisofliteraturecasereports．Nutrition2010；26：156-167．HartlWH，etal．GerMedSci2009；7：Doc17．DOI：10.3205/000076，URN：urn：nbn：de：0183-0000768．肠外营养机械类并发症（导管置入过程）气胸乳糜胸血胸气栓动脉穿刺伤神经损伤KrzywdaEA，EdmistonCE．Parenteralnutritionaccessandinfusionequipment．InASPENNutritionSupportManual，2nded．RMerritt（ed）．SilverSpring，Md，ASPEN2005；90-96．UklejaA，etal．GastroenterolClinNorthAm2007；36：23-46．肠外营养机械类并发症（导管留置过程）导管位置不正静脉炎血栓形成导管阻塞导管破裂栓塞如果将CVC放置在血流量低的区域、而不是上腔大静脉部位，就会增加导管凝血血栓形成的风险。UklejaA，etal．GastroenterolClinNorthAm2007；36：23-46．ASPENBoardofDirectors，theClinicalGuidelinesTaskForce．JPEN2002；26（1Suppl）：1SA-138SA．预防导管相关的并发症建立符合循证医学的SOP，并执行导管的准备过程置入导管过程导管维护过程定期培训相关医护人员操作前确定患者血容量充足导管置入过程中和后的放射学监测UklejaA，etal．GastroenterolClinNorthAm2007；36：23-46．ASPENBoardofDirectors，theClinicalGuidelinesTaskForce．JPEN2002；26（1Suppl）：1SA-138SA．感染性并发症原因：皮肤定植和细菌沿皮肤窦道移动局部伤口感染导管形成的纤维蛋白鞘感染导管上的细菌定植细菌易位静脉制剂污染严重导致脓毒血症，危及生命。SacksGL，MayhewS，JohnsonD．Parenteralnutritionimplementationandmanagement．InASPENNutritionSupportManual，2nded．RMerritt（ed）．SilverSpring，Md，ASPEN2005；108-117．感染性并发症的预防（与导管相关）导管类型和方式选择植入式导管（输液港）使用带抗菌涂层的导管单腔导管经外周静脉置入中央静脉导管（PICC）超声波引导式静脉穿刺选择合适的置管部位强化无菌操作原则提高专业人员的技能PittirutiM，etal．ClinNutr2009；28：365-377．感染性并发症的预防置管部位的维护严格按照标准操作规程进行导管维护用2％的氯己定作为消毒剂导管出皮肤部位的定期换药PittirutiM，etal．ClinNutr2009；28：365-377．感染性并发症的预防输注管路的维护严格消毒导管、连接装置等定期更换与导管相连的所有管路定期换覆敷料，遵守无菌消毒技术使用前、后应各冲洗导管一次，长期使用的导管应定期进行冲洗使用没有压力感应阀导管时，应用肝素液体冲管PittirutiM，etal．ClinNutr2009；28：365-377．感染性并发症的预防无效的预防感染措施包括使用管路滤器例行更换中心导管预防性使用抗生素肝素的常规使用PittirutiM，etal．ClinNutr2009；28：365-377．要点肠外营养可以通过外周静脉或中心静脉途径输注肠外营养使用的持续时间取决于患者的身体状况及胃肠道功能肠外营养并发症可以分为机械性、感染性和代谢性三类并发症的处理必须兼顾预防和治疗，推荐应用有循证医学证据支持的防治措施，加强相关医护人员的技术培训。