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第一节：神经病学概论40分左右一、运动系统分为上运动神经元和下运动神经元。上运动神经元，包括锥体束、锥体外系统级小脑系统。损伤为中枢性瘫痪；下远运动神经元损伤为周围性瘫痪。上是中枢，下是周围（一）上运动神经元瘫痪1.解剖生理：2.临床表现：上运动神经元瘫痪（中枢性瘫痪）：病灶对侧瘫痪。特点：患肢肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩，肌电图显示神经传导速度正常，无失神经电位。（硬瘫）3.定位诊断（1）皮质：损伤表现为对侧的一边上肢、下肢或面部瘫痪，称为对侧单瘫。对侧上肢或下肢瘫痪刺激性病变表现为对侧躯体相应部位局灶性抽动发作，称为杰克逊癫痫。没损伤受刺激（2）内囊：损伤引起三偏，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍，对侧同向偏盲。内囊出血。大脑内的损伤都是对侧（3）脑干：损伤引起交叉瘫。即同侧脑神经周围性麻痹（也就是面部麻痹），对侧躯体中枢瘫。（同面对躯）如中脑Weber综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫；脑神经不是中枢神经，属于周围神经。脑干就是连接大脑和脊髓的部分。（4）脊髓：颈膨大以上病变出现四肢中枢瘫（硬瘫）颈膨大（C5-T1）病变出现上肢软瘫瘫、下肢硬瘫。胸髓损伤：双下肢硬瘫。腰膨大（L1-S2）病变导致下肢软瘫。上软下硬颈膨大，腰软胸硬双下肢脊髓半切综合：脊髓半切损害就是对侧浅感觉和同侧深感觉障碍.（对浅同深）运动无损伤皮层单瘫内三偏，weber脑干交叉瘫，对浅同深半切征（二）下运动神经元瘫痪1.临床表现：下运动神经元引起的是周围性瘫痪。特点：肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌萎缩早期出现，可见肌束震颤，无病理反射。肌电图显示神经传导速度减低和失神经电位。（软瘫）2、定位诊断：（1）脊髓前角细胞：局限于前角的病变引起的弛缓性瘫痪，而无感觉障碍，瘫痪呈节段性分布。慢性起者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤（小儿麻痹）。男是运动在前，女是感觉在后（2）前根：呈节段性分布，不伴感觉障碍。带前的就是运动（3）神经丛：引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍。（4）周围神经：手套和袜子感。（三）锥体外系损害临床表现：肌张力的变化和不自主的运动。1、锥体外系统肌张力增强记住两个词：铅管样强直、齿轮样强直，2、震颤：典型的为静止性震颤--帕金森，它的病变部位在黑质。3、舞蹈样动作：指无目的无规律的不自主动作。它的病变在纹状体。4、手足徐动：佛手样慢动作。5、肌张力障碍：是由促动肌和拮抗肌不协调收缩造成的不自主运动和异常扭转姿势。颈部肌张力障碍称为痉挛性斜颈（和落枕差不多），全身性肌张力障碍称为扭转痉挛。6、抽动症：反复突然发生的。抽了。（四）小脑损害喝醉酒样临床表现：（1）同侧躯干共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，摇晃欲倒（Romberg征阳性），（2）言语缓慢，不连贯，呈“吟诗状言语”。（3）辨距不良，导致动作过度，如指鼻试验阳性，写字很大。二、感觉系统（一）浅感觉和深感觉1、一般感觉：①浅感觉：为皮肤、，粘膜感觉，如痛觉、温度觉和触觉；②深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉，如运动觉、位置觉、振动觉；③复合感觉：包括定位觉、两点辨别觉、图形觉和实体觉等。通过大脑思考，不考2、特殊感觉：如视觉、听觉、嗅觉和味觉等。3、浅深感觉解剖比较，重要，考不一样的浅感觉传导束深感觉传导束感觉类型温度、痛觉、粗触觉位置、运动、震动、精细觉传导束脊髓丘脑束薄楔束、内侧丘系I⊙脊神经节脊神经节II⊙后角细胞薄楔束核交叉灰质前联合交叉内侧丘系交叉III⊙丘脑核团丘脑核团（二）感觉障碍的临床表现1、抑制性症状：感觉缺失。2、刺激性症状：（1）感觉过敏（2）感觉倒错（3）感觉过度（4）感觉异常（5）疼痛：感觉障碍最常见。如放射痛、扩散性疼痛。（三）感觉系统损害的定位诊断（1）周围神经：损伤后表现为手套和袜子感。（2）脊神经后根：支配区出现节段性的感觉障碍，也可表现为剧烈的根性疼痛。（3）脊髓：①脊髓后角：分离性感觉障碍，出现病变侧痛温觉障碍，而触觉和深感觉保存。②脊髓半切综合征：同侧深对侧浅。③脊髓横贯性损害：病变平面以下完全没有感觉。（4）脑干：延髓外侧或脑桥下病变时为交叉性感觉障碍。“同侧面部，对侧躯体”的感觉障碍。（5）内囊对侧偏身感觉障碍(深浅感觉都障碍)。（6）皮质大脑分前后：中央前回和中央后回。中央后回管感觉，受到刺激就表现为感觉性癫痫。三、脑神经(12对)脑神经按功能不同分为运动性神经（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对）、感觉性神经（第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对）和混合性神经（第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对）。（一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展七面八听九舌咽，迷走副神舌下全）。（一）视神经1.解剖生理：视网膜→视神经→视交叉（就会出现在对侧）→视束→外侧膝状体（换神经元）→内囊后肢→形成视辐射→枕叶视中枢皮质。2.临床表现视神经：出问题了该眼全盲视交叉：出问题了两眼颞侧偏盲视束以后出问题了对侧同向性偏盲视辐射：下部受损，双眼对侧视野同向上1/4象限盲，如颞叶病变；对侧，四分之一，上下下上上部受损，双眼对侧视野的同向下1/4象限盲。（二）动眼神经，滑车神经，外展神经1、解剖生理（1）动眼神经：分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌。（上提下斜无外直）动眼神经管的是瞳孔缩小，受副交感神经支配。（2）滑车神经：分布于上斜肌，受损表现为眼球向外下运动。（3）外展神经：分布于外直肌。2、临床表现（1）动眼神经麻痹:瞳孔散大、光反射及调节反射消失；（2）滑车神经麻痹:表现眼球向外下方运动受限；（3）外展神经麻痹:眼球不能向外转动，呈内斜视。（三）三叉神经1、解剖生理三个叉：眼、上颌、下颌。2、临床表现同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。（四）面神经1、解剖生理（1）运动支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束控制，支配面下部肌肉的神经元仅接受对侧皮质脑干束控制。（仅接受对侧皮质脑干束控制的神经元只有舌下神经核和面神经核下(歪脖合征））（2）感觉分布在舌前2/3味觉。舌前面，舌后咽2.临床表现：（1）周围性面神经麻痹：鼻唇沟变浅，口角下垂等。（2）中枢性面神经麻痹：对侧症状，常合并偏瘫。（五）舌咽神经、迷走神经1、解剖生理（1）舌咽神经舌后1/3味觉，舌前面由面神经控制，舌后面由舌咽神经控制（舌前面，舌后咽）（2）迷走神经2.临床表现舌咽、迷走神经损伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水反呛、咽反射消失。一侧损害不出现球麻痹症状，双侧皮质脑干束损伤才出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存在，称假性球麻痹。第2节：周围神经疾病一、面神经炎指原因不明、急性发作的单侧周围性面神经麻痹，也可以称作贝尔（Bell）麻痹，特发性面神经麻痹。（一）病因病毒感染和自主神经不稳引起神经缺血水肿和脱髓鞘。（二）临床表现常有冷面吹风史，多发一侧面瘫，口角向健侧偏移。不会出现肢体瘫痪。面神经坏了（四）治疗1、糖皮质激素首选；2、抗病毒：阿昔洛韦；3、维生素B二、三叉神经痛（一）病因病理原因导致三叉神经过度兴奋，累积爆发引起疼痛。（二）临床表现疼痛突发突止：关键词：触发点、板机点、痛性抽搐，间歇期完全正常。口角患侧偏斜。（四）治疗药物治疗首选卡马西平（癫痫也用它），它的副作用是过敏性皮炎；射频电凝术：破坏三叉神经的痛觉纤维，不损害触觉纤维。老年患者不宜手术首选。三、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre），格林-巴利综合征。主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘（神经末稍、神经节及脑神经），部分病例伴有运段轴索变性。运动障碍比感觉重。（二）临床表现1）运动障碍：为本病首发症状，四肢对称性无力，瘫痪为弛缓性。（以运动为主）2）感觉障碍手套感袜子感；四肢无力起病，感觉障碍3）脑神经损害：双侧面神经麻痹常见，其次舌咽、迷走神经麻痹。可有腓肠肌压痛（特异）；4）脑脊液检查：脑脊液蛋白细胞分离（蛋白高，细胞计数正常）。（四）治疗：1）.对症支持为主，急性期用不用激素有争议；2.）首选：主要是用血浆交换；3.）免疫球蛋白静脉滴注；4）呼吸肌麻痹：最危险，需抢救，及早气管切开上呼吸机。第3节：脊髓病变一、骨髓压迫症（一）病因最常见原因是外伤和结核病变；其次为椎间盘突出和肿瘤。肿瘤以转移瘤最常见。（二）临床表现1、刺激期：病变较小；2、脊髓部分受压期；病变较大，出现脊髓传导束受压症状；3、脊髓瘫痪期：完全瘫痪（截瘫）。（三）鉴别诊断（四）治疗尽快手术。二、急性脊髓炎（一）病因多数患者病前1～4周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状，或疫苗接种史。（二）临床表现1）运动障碍可以出现脊髓休克，就是脊髓横贯性损害。2）感觉障碍病变以下所有感觉缺失，脊髓横贯性的感觉（大小便障碍）3）脑脊液检查:脑脊液检查基本正常，以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常。为确诊本病最有价值的检查。髓外髓内肌肉、感觉障碍顺序多自远端开始向心发展，常有脊髓半横断表现（脊髓半切综合征）对浅同深多自压迫水平向远端发展，可有感觉分离（深感觉浅感觉分离）脊髓碘剂造影阻塞面光滑呈杯口状脊髓呈梭形膨大MRI髓外肿块，脊髓移位脊髓呈梭形膨大（三）治疗急性期用糖皮质激素，可加入抗生素预防感染。第四节：颅脑损伤一、头皮损伤（一）头皮解剖颅盖软组织分为：皮肤层、皮下组织层、帽状腱膜、骨膜层和骨膜下层。（二）头皮损伤的分类、治疗、诊断1、头皮血肿：多为钝器所伤，按血肿部位分为三类：（1）皮下血肿：发生在皮下组织层。表现为头皮下大包。一般不需要处理的。（2）帽状腱膜下血肿：常摸到头皮下波动感，穿刺抽血+局部加压包扎；颅内压高的时候不能加压包扎（3）骨膜下血肿：头皮肿胀仅限一块颅骨范围，边界不跨越骨缝。由于骨膜下离颅内很近，禁忌：不能加压包扎，加压包扎容易形成脑疝。注意：处理皮下血肿时要考虑颅骨损伤和脑内血肿可能。2、头皮裂伤：头皮裂伤处理时，由于头皮血供丰富，其清创缝合的时限可以放宽到24小时。一般的清创时间是6-8小时。3、头皮撕脱伤：多因发辫受机械力撕扯导致。容易导致失血性休克。治疗：在压迫止血、防止休克、清创、抗感染前提下行植皮术。二、颅骨骨折（一）分类分为线性骨折和凹陷性骨折。解剖：嗅神经：筛孔；颈内动脉：破裂孔；脑膜中动脉：棘孔；（二）诊断和治疗1、颅骨线性骨折的诊断和治疗：（1）颅盖部线形骨折发生率最高，靠颅骨X线摄片或CT确诊。（2）凹陷性骨折的手术指征①合并颅脑损伤或骨折片陷入颅腔引起颅内压增高、中线移位者；②骨片压迫重要部位引起偏瘫、癫痫等；压到功能区的要手术③陷入非功能部位超过1cm者；④位于大静脉窦内。⑤开放性骨折易感染，应清除骨片，缝合硬脑膜。2、颅底骨折的诊断和治疗：（1）颅底骨折靠临床表现确诊：必考（2）颅底骨折的处理：颅底骨折本身不需要治疗，关键是看是否合并脑脊液漏。①头高位卧床休息；避免用力咳嗽打喷嚏及便秘；②预防感染；不能阻塞及冲洗耳道、鼻腔脑脊液漏停止前不作腰穿；③超过一个月，脑脊液还有漏，需要手术；合并视神经损伤，应争取在12小时内行视神经探查减压术。三、脑损伤分为闭合性颅脑损伤和开放性路脑损伤，区分开放性还是闭合性就看有没有脑脊液漏。造成脑损伤有两种力：接触力（加速力性损伤，冲击点伤）物体与头部直接碰撞，导致损害部位的损伤。惯性力（减速性损伤，对冲伤）头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤，常见部位位是额颞叶（枕部着力）。对侧受伤。后脑勺着地最严重（一）脑震荡1.临床表现：①伤后即刻发生意识障碍，程度一般不严重，持续时间不超过30分钟；②有逆行性遗忘；③三无：神经系统检查无阳性体征、脑脊液无红细胞、CT检查无异常。④有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。2、治疗：卧床休息。（二）脑挫裂伤1.意识障碍：受伤当时出现，超过半个小时。2.局灶症状与体征：3.头痛与恶心呕吐4.颅压增高与脑疝：对颅内压增高的病人不能行腰穿放液，易引发脑疝。皮下血肿在急性期也不能穿刺放液，易导致出血。5、CT检