DRGs支付方式下运营管理策略

DRG支付方式下医院运营管理策略汇报提纲三二DRG相关概念三基于DRG运营管理一医院概况介绍四几点体会一、国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）(一）国家医保局启动疾病诊断相关分组（DRG）付费试点•试点目标：实现“五个一”的目标：•制定一组标准、•完善一系列政策•建立一套规程•培养一支队伍•打造一批样板2019年5月21日医保发﹝2019﹞34号•重点任务•1，规范医保基础编码：试点城市医保部门统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、耗材及药品编码，完善医保信息系统。•2，完善DRG分组：国家统一制定CHS-DRG分组规则，核心ADRG全国一致，具体DRG分组在国家推荐版基础上，各试点城市可做适当调整.•3，组织有关人员培训：培训对象包括医保经办机构，医院临床、医务、病案、收费、医保、信息等，以及地方参与试点工作的专家等•4，确定总额标准和费率：试点地区有关部门和试点医院共同确定地区年度住院费用总额，确定付费准则和基础费率•5，明确排除标准，确保全覆盖：对付费异常高值或异常低值的病组可按项目付费；确定特殊治疗、特殊用药、高值耗材清单，不纳入DRG付费•6，制定配套政策：完善价格、收费等管理政策，加强监管，确保医保基金安全，维护参保人权益，调动医务人员积极性•7，妥善推进实际付费：试点地区根据模拟运行结果制定医保结算办法。对路径明确、项目清晰、组内差异小的病组，也可积极探索病人按病组总额付费•工作安排：•试点工作按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三步走思路•顶层设计阶段：2019年9月底前，确定试点城市，完成DRG付费规范框架及相关技术标准、指导试点城市掌握DRG分组的基本原理和方法，试点城市完成DRG分组，完善医保与医疗机构信息系统，评估试点城市基础情况，启动模拟运行。•模拟运行阶段：2019年9月-2020年12月，试点城市模拟运行期间按月收集各地数据，不断修正和完善DRG分组的规范和标准，组织开展模拟运行的督导和评估，具备条件的，备案后可以启动实际付费。•实际付费阶段：2020年12月-2021年12月，符合条件试点城市启动DRG实际付费，提出完善DRG付费体系和下一步推广方案。2020年3月5日《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》大力推进大数据应用，推行以病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。一甲子弦歌不辍·新时代华章启新二、DRG概念DRG（DiagnosisRelatedGroups，DRG）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。20世纪80年代美国耶鲁大学科学研究结果，主要作为医院的支付体系和标准。由于实施效果良好，特别是控制不合理费用增长方面，发挥了一定作用，于2008年引入我国。一甲子弦歌不辍·新时代华章启新•DRG-PPS（-ProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRG诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。•相同群组病人的全部诊疗费用按统一的标准支付，不与医院所提供的医疗服务项目和成本相关。有利于全面、有效控制医疗成本，提高医疗质量，激励医院提高经营管理水平，提高效率。一甲子弦歌不辍·新时代华章启新（一）使用DRG几个关键术语1．DRGs权重（relativeweight,RW）使用DRGs第一个需要解决的问题是DRG权重（Weight）的设定问题。一般来讲，权重会通过以下公式初步算得。费用或成本本地区所有病例的平均病例的平均费用或成本该的权重某DRGDRG如果DRGs用于医保费用支付，DRGs权重可能还需要经过支付方和医疗服务提供方的谈判协商。一甲子弦歌不辍·新时代华章启新•每组权重值及RW相关参数DRGs的权重一级护理占比每疾病组一级护理天数占总住院天数的比例反应该疾病组的复杂程度Level01死亡风险每疾病组的死亡率反应该疾病组的危重程度Level02平均住院天数每疾病组的平均住院天数反应该组疾病诊治占用的人力资源情况Level03平均费用该疾病组的平均费用（除掉药费，床位费，材料费等可能造成巨大差额的费用外，主要依据检查费，手术费，治疗费等）反应该疾病组耗费的资源情况Level04一甲子弦歌不辍·新时代华章启新•每组权重值及RW相关参数DRGs的权重组代码组名称归类组权重RWB70A中风伴有极重度并发症和伴随症M4.40B70B中风伴有严重的并发症和伴随症M2.40B70C中风不伴有重度或严重的并发症和伴随症M1.53B70D中风，转归为死亡或住院天数5天M0.59一甲子弦歌不辍·新时代华章启新2．费率（baserate，BR）有了DRGs的“权重”值后，DRGs应用于费用管理的基本工作模式如下：niiiDRGDRG1的例数的权重费率总费用当总费用是“既定”的（例如，社保基金当年住院费用支出总预算），利用历史数据（例如过去一年或过去三年的均值）推算某个DRG的期望例数；于是，“费率”便可以得到。这个“费率”的重要含义是，如果地区内不发生特殊情况，病人对住院服务的利用比较稳定，则当年的住院服务花费不会突破预先设定的“总费用”。这也是DRGs能够应用于预算管理及风险管理的重要原因。（其中，n为该地区DRGs的总数）一甲子弦歌不辍·新时代华章启新另外，得到费率及权重以后，便可以实行“基于DRGs按病例付费（DRGs-PPS）”。此时，某个病例医疗费用的计算方法是：也可以实行基于DRGs的对医疗机构的“总额预付”。此时，总额预付额的计算方法是：的权重该病例所在费率某病例的医疗费用DRGkiiiDRGDRG1的例数该医院的权重费率某医院的预算一甲子弦歌不辍·新时代华章启新3．病例组合指数（CaseMixedIndex,CMI）“病例组合指数”是评估医疗服务提供单位（医院、科室、医师组等）绩效时常用的指标，而且，在绩效评价其他指标值计算时，往往使用它进行调整。DRGs的权重反映的是一个DRG的特征，而病例组合指数反映的则是一个服务提供单位的收治病例的总体特征。其计算公式如下：kiikiiiDRGDRGDRGCMI11的病例数该服务提供单位的病例数该服务提供单位的权重病例组合指数一甲子弦歌不辍·新时代华章启新DRG相关的概念--通俗易懂哪儿病了？怎么治的？有别的病没有？DRGMDC（MainDiagnoseCategory）主要诊断种类ADRG（AdjacentDRG）DRG类型外科手术：ABCDEFGHJ非手术操作：KLMNPQ内科：RSTUVWXYZCC（Co-morbidity）伴随病MCC（MajorComplication&Co-morbidity）主要合并症伴随病1／3／5／7／9／0能不能分在一个组？CV（CoefficientofVariance）变异系数这个组的病严重吗？RW（RelativeWeight）相对权重这个医院／医生能力如何？CMI（CaseMixIndex）病例组合指数病组平均费用／全部平均费用平均权重一甲子弦歌不辍·新时代华章启新DRGs的分类原则分类基础（计算机实现）疾病的分类步骤①疾病类型不同诊断编码（ICD-10）疾病大类（MDC）26个大组②不同的治疗方式操作编码（ICD-9）①＋②形成A-DRG376组③个体特征差异年龄、性别、体重等①＋②＋③DRGs（二）DRG分组基本策略和分组方式一甲子弦歌不辍·新时代华章启新病例疾病大类（MDC）内科组ADRGs非手术室操作ADRGs外科组ADRGs病例个体特征，并发症和合并症内科组DRGs非手术室操作DRGs外科组DRGs主要诊断主要诊断手术操作按疾病诊断分组，即疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行评价、付费、管理的体系一甲子弦歌不辍·新时代华章启新（三）DRG的实质DRG分组过程是把不同的病例按照临床过程相似、资源消耗相近的原则进行分类，因此，DRG的分组过程实际上是病例的“标准化”过程，经过DRG分组后，同一个DRG中的病例具有了良好的可比性综合考虑疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需求和医疗资源的使用强度。DRG能够反映病例的临床实际情况、诊疗需求和医疗服务的利用，并能够比较客观地反映治疗效果。医疗服务提供的过程伴随着医疗资源的消耗，所以反映临床实际的DRG也能比较真实的反映医疗资源的消耗特别是能够有效地区分不同疾病的病例类别之间资源消耗的差异程度，从而对医院的产出做出比较合理的评估DRG是实现病例“标准化”的有效工具一甲子弦歌不辍·新时代华章启新（四）DRG支付的核心优势DRG付费：促进各方协同控制医疗费用DRG-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”；有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。患者医保机构医疗机构•预知资源消耗限额•降低过度医疗•保持医疗质量•按DRG标准付费•明确质量要求•缴纳医疗健康保险费用•满意度提高被保险人费用质量DRG-PPSDRG支付方案获取结余临床行为变化运营模式变化费用下降控费目标达成医保机构医疗机构医保&医院协同控费&质量并重（五）DRG支付的分工精准分组•精准分组是DRG支付的基本条件•而准确的编码是精准分组的数据基础•DRG支付下人工编码面临高成本及道德风险的问题合理定价•定价机制是DRG支付的核心问题，在按价值定价不具备条件的情况下，按成本定价成为首选•国内医疗成本核算日益普遍，为定价提供了较好的数据基础有效监管•DRG支付下，支付方的有效监管是保障改革顺利进行的必要手段•建立基于电子病历，结合运营数据的监管体系，可以从医疗行为、支付合理性等方面进行综合管理医保局主体责任规范医疗•规范、有效的医疗行为是保障支付制度改革落地的最根本•扩大临床路径及询证医学的应用范围，并建立动态调整机制十分必要控制成本•合理控制费用，最终来源于合理控制医疗成本•建立与临床紧密结合的成本控制体系必不可少•控制成本，一方面需控制医疗资源采购成本，一方面需精确配置资源医院主体责任规范与制度建议与支撑支付制度改革是医改的核心政策，是系统性改革，不是【医保局】的独角戏，是“三医联动”中的核心。如果支付方式不符合医院运营逻辑，改革必然走不远；如果医院不主动适应医保政策变革，其运营必然遇到困难。数据质量管理按服务项目付费医疗水平与效率用药合理性检查合理性治疗合理性医保基金欺诈行为不合理费用控制按DRGs付费医疗服务可及性医疗服务质量支付的合理性过程管理目标管理站在患者的角度提要求站在临床的角度管临床监管重点转移（六）DRG付费后医保监管角度的变化一甲子弦歌不辍·新时代华章启新制定临床路径项目成本核算申请政府调整医疗收费价格承认现状实施DRG定额付费激励医院内部控制成本、调整费用结构三、实施DRG对住院医疗费用的确定•以医保支付方式改革作为切入点，不再纠缠于医疗服务价格该不该涨、药占比、耗占比的问题，而是在承认现存利益格局的前提下，以较小的利益调整和冲突带动其他方面的改革，保证医保基金安全可持续。一甲子弦歌不辍·新时代华章启新四、DRG在医院管理中的应用DRG综合考虑了病情严重度和复杂性，同时考虑治疗方式的难易程度，是一种针对短期住院病例的管理工具。医院运营管理理念发生转变。DRG的应用：•医院预算管理•医疗费用、成本管理•住院医疗服务绩效评价一甲子弦歌不辍·新时代华章启新运营管理整体方案事中：精准资源分配•匹配临床精准分配资源（药品、耗材等）•从疗效、质量、成本、费用多个维度度量、监测事后：优化绩效考核•联动事前目标•工作量+DRG综合评价•结合临床与运营指标明确专科发展建立临床规范优化病源结构衡量发展水平事前：强调预算管理•以数据为基础编制临床计划•编制与临床计划匹配的全面财务预算DRG+临床决策支持DRG+全面预算DRG+费用+成本D